Aligners: Tænderne flytter sig ikke altid som ventet

De såkaldte “aligners” til tandregulering er kommet for at blive hos specialtandlæger såvel som hos alment praktiserende tandlæger. Men ikke alle behandlinger med aligners går som forventet, og derfor skal man være yderst opmærksom på, hvordan man bruger det relativt nye værktøj. I sidste ende er behandlingen tandlægens ansvar.

Tekst: Mette Wallach / Illustration: Julie Asmussen

Det starter med en klinisk undersøgelse, røntgenbilleder og digitale scanninger eller tandaftryk af patientens tænder. Herefter skal en 3-d-behandlingsplan bruges til at specialfremstille en række skinner, som patienten skal bære hver dag og selv skifte hver til hver anden uge. Efter – i nogle tilfælde – helt ned til tre måneder er patienten færdigbehandlet. En behandling med de såkaldte aligners, som fx Invisalign, lyder næsten for godt til at være sandt. Og det er det måske også.

På kasuistikkerne side 482 og 488 gennemgås fire patienttilfælde. Alle er unge voksne med trangstilling eller spredt stilling i fortandsregionerne og med normal molarokklusion, som behandles med Invisalign. I alle fire tilfælde blev fortænderne rettet, som de skulle, men i to af tilfældene åbnede okklusionen sig samtidig i sideregionerne. Konklusionen på de fire kasuistikker er med andre ord, at utilsigtede tandbevægelser, som medfører malokklusioner, kan opstå, selv i tilfælde hvor systemet anvendes inden for indikationsområdet.

Kan ikke bruges til alt
Og specialtandlæge i København, Michael Holmqvist, som har beskrevet de fire kasuistikker, er ikke den eneste specialtandlæge i ortodonti, der har oplevet, at aligners ikke flytter tænderne som forventet. Tandlægebladet har været i kontakt med tre andre specialtandlæger, som har betænkeligheder over for systemet.

Per Rank, der har klinik i Odense, har over 40 års erfaring som specialtandlæge, og selv om hans skepsis over for Invisalign er aftaget de senere år, fordi systemet har udviklet sig og er blevet væsentligt bedre, mener han stadig, at der er udfordringer i forhold til diagnostikken.
I hans optik kan Invisalign bruges til mindre fortandsuregelmæssigheder, men så snart man bevæger sig ind på overbid, underbid og skævbid, er Invisalign ikke den rigtige behandling, og problemet er, ifølge Per Rank, at det kan være svært at vurdere, hvornår der er tale om fortandsuregelmæssigheder eller noget mere kompliceret.
– Ved Invisalign ligger udfordringerne ved en nøjagtig diagnostik og præcis behandlingsplanlægning, og det er her, man har brug for specialviden. Har man ikke den, er det i diagnosticeringen, det går galt. Der er en grund til, at det tager tre år at uddanne en specialtandlæge i ortodonti, siger han.

Der er en grund til, at det tager tre år at uddanne en specialtandlæge i ortodonti

Morten Godtfredsen Laursen er enig med Per Rank i, at Invisalign langtfra er et system, der kan bruges til alle tandreguleringer. Han er specialtandlæge med klinik i Aarhus og benytter aligners, når der er indikation – altså når han mener, at systemet er passende til behandlingen. – Brackets er stadig det bedste værktøj. Og selvom Invisalign-systemet er bedre nu end før, så giver systemet slet ikke de samme muligheder som fast apparatur. En almindelig bøjle er overlegen i de store bevægelser såvel som i de små detaljer, siger han.

Hos specialtandlæge Karin Becktor i Hellerup lyder samme sang.
– Jeg får bedre og mere forudsigelige resultater med de faste bøjler – også selvom det kun er små reguleringer, siger hun og fortæller, at hun faktisk synes, at aligners mange gange er mere komplicerede at bruge end en almindelig fast bøjle. – Med fast bøjle kan du regulere undervejs. Men med aligners skal du i princippet kunne forudsige hele forløbet på forhånd. Og problemet er netop, at man ikke kan forudsige et helt forløb, siger hun og forklarer, at de specialtandlæger, der foretager mange behandlinger med aligners, dog bliver bedre til at overkorrigere i deres digitale setup og derfor ikke behøver så mange ekstra skinner.

Den svære diagnosticering
Den grundlæggende problemstilling ved at bruge aligners som alment praktiserende tandlæge er ifølge de tre specialtandlæger, at systemet umiddelbart ser nemt ud at bruge, men at diagnosen kan være svær at stille, og dermed kan den behandlingsplan, som skal sendes til clear aligner-producenten, også være svær at lave.

Karin Becktor fortæller, at hun selv som specialtandlæge ofte bliver snydt af et tandsæts førstehåndsindtryk. – Ved første øjekast kan man tænke, at det er en nem og ukompliceret tandregulering, men når man analyserer sit diagnostiske materiale, herunder profilrøntgenbilledet, opdager man, at behandlingen er mere kompliceret, siger hun.

Derfor udtrykker alle tre specialtandlæger bekymring over, at så mange alment praktiserende tandlæger bruger systemet. – Jeg kan med min specialviden se, om patienten skal have trukket tænder ud, hvordan ansigtet skal se ud, hvordan biddet skal være, og om der skal foretages en kæbeoperation, siger Per Rank og fortæller, at han desværre modtager mange patienter, der er blevet behandlet med Invisalign hos deres egen tandlæge, men hvor behandlingen ikke gik som planlagt. Det gør Karin Becktor også. – Jeg har faktisk lige modtaget en patient, der havde fået tilbudt Invisalign hos egen tandlæge, men som egentlig havde behov for en kæbeoperation for at få et stabilt og funktionelt resultat, siger hun.

En dags kursus er ikke nok
Det betyder dog ikke, at man som alment praktiserende tandlæge nødvendigvis skal kaste sine aligners over bord og give op. Man skal måske have mere viden på området. Alle tre specialtandlæger peger nemlig på Invisaligns ceritificeringskurser som mangelfulde.

Invisaligns certificeringskurser, Invisalign Go, bliver udbudt af danske Unident og tager typisk en enkelt dag. Her lærer man at betjene selve Invisalign- systemet i forhold til 3-d-scanningen og udarbejdelsen af behandlingsplanen. Karina Ludz fra Align Technology fortæller, at certificeringskurset gør det muligt for alment praktiserende tandlæger at behandle milde til moderate eller æstetiske cases med Invisalign. Kurset gør det også muligt for tandlægen at vurdere, hvorvidt patienten bør gå til en speciallæge i ortodonti i stedet.

Det er Britt Pade, alment praktiserende tandlæge i Odense, dog ikke helt enig i. Hun var på certificeringskursus med sine medarbejdere for et halvt år siden. Her varede kurset ovenikøbet tre gange en dag, men Britt Pade følte sig stadig ikke rustet til at bruge Invisalign. – Vi lærte intet om basal ortodonti, og det synes jeg er vigtigt at vide noget om, når man skal til at rette tænder, siger hun og fortæller, at hun derfor selv opsøgte endnu et kursus, som kunne klæde hende selv og medarbejderne i klinikken bedre på.

Det er tandlægens ansvar
Selvom man fra Invisaligns side er certificeret til at udføre behandlinger, når man har været på kursus, er det en god idé, at man selv mærker efter, om man har de rette kompetencer til at varetage en behandling med Invisalign eller andre aligners. For når man foretager en hvilken som helst behandling, er det på eget ansvar, påpeger Per Rank. – I tandlægeloven står, at en tandlæge må udføre, hvad de føler sig i stand til, men at man som almindelig tandlæge skal kunne udføre behandlingen lige så godt, som en specialist ville kunne, siger han og mener hermed ikke, at man kan kritisere Invisalign som virksomhed. – Invisalign er et firma, der skal tjene penge. De tilbyder skinner på tandlægens opskrift. Dermed er det ene og alene tandlægens ansvar, siger specialtandlægen.

Og han bakkes op af medicinalvirksomheden Align Technology, der fremstiller Invisaligns 3-dscannere og alignere. – Det er den enkelte tandlæge, der i hver patientcase beslutter, hvordan behandlingen skal udføres, siger kommunikationskonsulent Karina Ludz fra Align Technology.

Ifølge Morten Godtfredsen Laursen kan det være godt både for patienten og tandlægen selv at være bevidst om ansvaret og aligners begrænsninger. – Vi er jo alle sammen interesseret i at sove godt om natten, og det er i alles interesse at lave gode og forudsigelige behandlinger, siger han.

Samarbejde med en specialist
Britt Pade, tandlægen fra Odense, som var på Invisalign- kursus og selv opsøgte ekstra undervisning, føler stadig ikke, at hun har viden nok til at udføre en Invisalign-behandling på egen hånd. – Med kurserne alene er vi ikke gode nok, siger hun og arbejder derfor på at opbygge et interdisciplinært samarbejde med en specialtandlæge før hun går i gang med at bruge Invisalign i sin praksis.

Og det kan være en god løsning, hvis man vil udbyde behandlinger med aligners, mener Karina Ludz fra Align Technology kan være en god løsning, hvis man vil udbyde behandlinger med aligners. – Hos Align opfordrer vi til et samarbejde mellem alment praktiserende tandlæger og specialtandlæger, så vi sikrer, at så mange behandlinger som muligt går efter planen, siger hun. Britt Pade, der lige nu er i gang med at hitte rede i alt det juridiske, der ligger i et interdisciplinært samarbejde, vil primært bruge samarbejdet i diagnosticeringsfasen, når behandlingen afsluttes og for at vurdere om der for patienten findes en hurtigere og billigere behandling i den ortodontiske værktøjskasse.

Gode råd til behandling med aligners

Det skal du være opmærksom på som alment praktiserende tandlæge, hvis du behandler med aligners

  • Aligners er egnet til småreguleringer i fortandsregionen med normal molarokklusion, hvor der ikke er skeletale afvigelser
  • Ingen behandlinger er 100 % forudsigelige. Oplys altid patienten om det.
  • Når du behandler med aligners, er slutresultatet ene og alene dit ansvar som tandlæge.
  • Indled et interdisciplinært samarbejde med en specialtandlæge, som kan gennemgå behandlingen med dig.
     

    Kilder: Morten Godtfredsen Laursen, Per Rank, Karin Becktor

Kommentarer