ANNONCE
Annonce
Dento-alveolær kirurgi:

Få overblik over de væsentligste pointer fra Symposium

Få overblik over de væsentligste pointer fra Tandlægeforeningens Sympoium, der i 2019 satte fokus på dento-alveolær kirurgi.  

TILLØBSSTYKKE. Der deltog ca. 1.200 tandlæger og knap 600 klinikassistenter i årets Symposium i Aalborg.
Tekst: SImon Storgård Jensen, Professor, overtandlæge, dr. odont. Københavns Universitet og Rigshospitalet, København / Foto: Cathrine Ertmann

Tandlægeforeningen arrangerede 1.-­2. november i Aalborg Kongrescenter et udsolgt symposium med emnet ”Dento-­alveolær kirurgi”.

Klinisk professor, overtandlæge, ph.d. Thomas Starch­-Jensen havde som fagligt ansvarlig sammensat et alsidigt og attraktivt program, hvor 20 engagerede foredragsholdere (Faktaboks 1) var stålsatte på at formidle deres emner og budskaber så praksisnært som muligt.

Emnerne var centreret om de kliniske problemstillinger, tandlæger hyppigst konfronteres med i hverdagen, såsom vanskellige ekstraktioner, operativ fjernelse af 3. molar i maksil og mandibel, kirurgisk endodonti og blødtvævsopbygning omkring tænder og implantater.

Symposiedeltagerne kunne stille spørgsmål online via symposieappen, hvilket flittigt blev anvendt og navnlig dominerede helt praktiske forespørgsler om, hvor de præsenterede materialer og instrumenter kunne erhverves.

Den præoperative undersøgelse 
Hovedparten af foredragsholderne understregede vigtigheden af en grundig præoperativ undersøgelse med komplet medicinsk anamnese med information om eksisterende medicinske lidelser, aktuel og tidligere medicinering, kendte allergier samt forbrug af tobak, alkohol og evt. andre rusmidler.

Denne grundige anamnese skal bidrage til at identificere potentielle absolutte eller relative kontraindikationer for den planlagte kirurgiske behandling, afsløre generelle forhold, der evt. skal håndteres præoperativt for at forbedre prognosen for behandlingen, reducere risikoen for komplikationer og mindske morbiditet.

Det er vigtigt systematisk at forhøre sig, om patienter er i antiresorptiv, knoglestyrkende behandling for osteoporose eller for knoglemetastaser; ligesom det er afgørende forud for et dento­alveolært kirurgisk indgreb at vide, om patienten har fået strålebehandling mod hoved­hals­regionen.

I tilfælde, hvor en patient har modtaget fulddosis strålebehandling mod hoved­hals­regionen, skal tandekstraktioner foregå på den lokale kæbekirurgiske afdeling.

Er patienten imidlertid i antiresorptiv behandling, afgør dosis af den medicinske behandling, om patienten bør behandles i primær sektor eller i kæbekirurgisk regi i henhold til netop vedtagne nationale retningslinjer (Faktaboks 2).

Det blev understreget, at medicinrelateret osteonekrose i kæberne er en væsentlig risiko ved tandekstraktion – særligt på patienter i højdosis antiresorptiv behandling – men at denne tilstand kan forebygges ved hensigtsmæssig kirurgisk teknik inkl. primær lukning; men også at den, i modsætning til strålebetinget osteonekrose, kan behandles forudsigeligt i kæbekirurgisk regi.

Omkring 260.000 danskere er diagnosticeret med diabetes, hvor det er afgørende at kende til, hvorvidt deres diabetes er vel­ eller dysreguleret forud for et kirurgisk indgreb, og indgå et tæt samarbejde med patienten og egen læge i de tilfælde, hvor den metaboliske kontrol ikke er tilfredsstillende.

Velregulerede diabetikere kan oftest behandles som raske patienter, mens kirurgi på dysregulerede patienter bør udskydes, til den medicinske tilstand er under kontrol pga. forøget risiko for helingskomplikationer.

Det vurderes endvidere, at ca. 60.000 danskere er udiagnosticerede diabetikere, og at yderligere 300.000 har prædiabetes.

Tandlægen har en vigtig rolle i at bidrage til diagnostik, at holde patienterne fri for infektiøse foci, der vanskeliggør metabolisk kontrol og dermed kan aggravere eksisterende diabetes, samt at bidrage til den forebyggende indsats ved vejledning i bl.a. sunde kostvaner.

Patienter, der tager antitrombotisk medicin, er en anden stor (ca. 600.000) og voksende (ca. 10 % årligt) patientgruppe, der kræver præoperativ stillingtagen.

De færreste i denne gruppe skal have pauseret eller justeret deres antitrombotiske medicinering forud for dento­alveolær kirurgi, da risikoen for en tromboembolisk komplikation oftest er større end risikoen for en alvorlig blødningskomplikation.

Generelt karakteriseres dento­alveolære indgreb som ”mindre indgreb med lav blødningsrisiko”. At medicineringen ikke skal pauseres, betyder imidlertid ikke, at blødningsrisikoen for denne patientgruppe ikke er forøget, hvorfor det er vigtigt, at lokale hæmostatika som fx Spongostan, Surgicel, Tranexamsyre samt at en elektrocauter forefindes på klinikken.

Ved tvivl om behovet for præoperativ pausering, justering eller bridging henvises til en gratis tilgængelig bridgingapp på www.dsth.dk og til folderen ”Sikker håndtering af patienter i antitrombotisk behandling” fra Styrelsen for Patientsikkerhed.

Faktaboks 1

Kursusgivere

  • Uddannelsestandlæge, ph.d.­studerende Marie Kjærgaard Larsen
  • Professor, specialtandlæge Adrian Becker
  • Specialtandlæge Lone Lenk-­Hansen
  • Tandlæge, ph.d. Lars Bo Petersen
  • Afdelingstandlæge, specialtandlæge Malene Hallund
  • Professor, overtandlæge, ph.d. Sven Erik Nørholt
  • Ledende overtandlæge, lic.odont. Jens Jørgen Thorn
  • Professor, dr. et lic.odont. Jesper Reibel
  • Specialtandlæge Peter Marker
  • Overtandlæge, gæsteprofessor, dr.odont. Morten Schiødt
  • Overlæge, lektor, dr.med., ph.d. Thomas Decker Christensen
  • Tandlæge, ph.d. Morten Bay Grauballe
  • Specialtandlæge, dr.odont., ph.d. Søren Schou
  • Tandlæge Thomas Foldberg
  • PD, dr.med.dent. Daniel Thoma
  • Tandlæge Peter Lindqvist
  • Overtandlæge, ph.d. Henrik Nielsen
  • Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe
  • Speciallæge, fysioterapeut René Christian Bleeg
  • Professor, overtandlæge, ph.d. Thomas Starch­Jensen

Klinisk forundersøgelse
Før tandekstraktion skal resterende tandsubstans vurderes kritisk mhp. eventuel indikation for deling og/eller opklapning, ligesom det kan overvejes, om der med fordel kan anvendes et af de nyere instrumenter til skånsom ekstraktion.

Ved visdomstænder er det vigtigt at afdække tegn på lokal inflammation/infektion samt pladsforhold.

Forud for kirurgisk endodonti er det afgørende at vurdere, om den aktuelle tand kan restaureres, ligesom tegn på rodfraktur eller et kompromitteret parodontium kan have afgørende indflydelse på prognosen.

Sådanne forhold skal indgå i vejledningen af patienten om eventuelle behandlingsalternativer.

Når tænder skal ekstraheres, og der planlægges implantatbehandling, er det vigtigt at kende til den fysiologiske knogleremodellering, hvor ca. 50 % spontant vil miste den tynde faciale knoglevæg.

Det er derfor afgørende at vurdere behovet for knogleopbygning og/ eller blødtvævsopbygning, som enten kan udføres samtidig med ekstraktionen eller med implantatindsættelsen.

Radiologisk forundersøgelse
Indikationen for en præoperativ radiologisk undersøgelse stilles individuelt og på baggrund af anamnese og klinisk problemstilling.

Det er vigtigt at optimere sin teknik til intraoral røntgenoptagelse for at øge den diagnostiske værdi og reducere antallet af unødige omtagninger.

Ved behov for panoramaoptagelse må det overvejes, om en segmenteret optagelse, der kun fremstiller den aktuelle kæbehalvdel, kan være sufficient, da det både reducerer stråledosis og opgaven med at beskrive hele det optagede volumen.

Cone Beam Computed Tomography (CBCT) er ikke standardoptagelsen, da der hverken er vist øget succesrate eller færre komplikationer ved visdomstandsfjernelser, kirurgisk endodonti eller implantatindsættelser, når disse udføres på baggrund af en CBCT fremfor en panoramaoptagelse.

Der vil dog ofte kunne hentes øget information om relationen mellem det planlagte operationsområde og vigtige anatomiske strukturer som nabotænder, nerver og sinus, om opklaringers placering i forhold til tænder med kompliceret tandmorfologi, overtallige og ektopiske tænders nøjagtige placering og cysters udbredelse. Disse informationer kan lejlighedsvis føre til ændret terapivalg.

Hyppigt angives det, at kirurgen anfører at gå mere velforberedt til den planlagte operation på baggrund af en CBCT end af traditionelt 2-­d-­røntgen, hvilket særligt kan være en gevinst for behandlere, der befinder sig i begyndelsen af den kirurgiske læringskurve.

Mange af foredragsholderne understregede vigtigheden af, at den generelle medicinske anamnese samt den kliniske og radiologiske forundersøgelse fører til journalførte diagnoser og indikationsstilling.

Der skal her foretages en samlet vurdering af behandlingens kompleksitet, herunder om den 1) kan foregå på egen klinik, 2) med fordel kan henvises til en kollega med større kirurgisk erfaring eller 3) bør henvises til den lokale kæbekirurgiske afdeling.

Patienten skal præsenteres for behandlingsalternativer, omhyggelig information om risiko for komplikationer samt give informeret samtykke.

Når indikation for et kirurgisk indgreb er stillet, skal der tages stilling til behovet for perioperativ medicinering.

Generelt er der i henhold til de Nationale Kliniske Retningslinjer ikke indikation for antibiotikumprofylakse forud for dento­alveolær kirurgi på raske patienter, men en samlet vurdering af individuelle forhold som patientens alder, en visdomstands lejring, tilstedeværende infektion, forventet lang operationstid samt behov for knogle­ eller blødtvævsopbygning kan retfærdiggøre ordination af forebyggende antibiotikum i form af en præoperativ éngangsdosis.

Patienter med kompromitteret helingsevne som dysregulerede diabetikere, patienter, der har modtaget højdosis strålebehandling involverende kæberne, og cancerpatienter i højdosis antiresorptiv behandling vil imidlertid have behov for antibiotikum i hele helingsperioden.

I de tilfælde, hvor patienten ikke vurderes at kunne kooperere til operation i lokalbedøvelse alene, bør det overvejes, om patienten er kandidat til vågen sedering eller generel anæstesi (GA).

Reglerne for anvendelse af vågen sedering er blevet skærpet og fremgår af ”Vejledning – Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse VEJ nr. 9310 af 26/6/2013”.

Det kræves, at der på klinikken altid forefindes tidssvarende genoplivningsudstyr, og at tandlægen og personale, der observerer patienter under vågen sedering, mestrer basal førstehjælp, samt at denne kompetence genopfriskes på årlige kurser.

Såfremt der planlægges vågen sedering af børn, kræver det et obligatorisk kursus.

Kun patienter, der kan klassificeres som ASA 1 eller 2 (scoringssystem fra American Society of Anesthesiologists), er umiddelbart kandidater til vågen sedering og GA i almen praksis.

Ved behandling af ASA 3-­ og 4-­patienter skal disse medicinsk optimeres via egen læge, før vågen sedering eller GA kan overvejes i almen praksis.

Faktaboks 2

Retningslinjer for visitation og behandling af patienter i antiresorptiv behandling med indikation for dento-alveolær kirurgi. 

Patienttype  Modtages i TMK hospitalsafdelinger      Privatpraktiserende specialtandlæger i TMK  Privatpraktiserende tandlæger
Patienter, der skal starte AR-behandling Nej  Ja Ja
Cancerpatienter, der har modtaget eller er i højdosis AR-behandling Ja Nej Nej
Cancerpatienter, der er i adjuverende AR-behandling Nej Ja Nej
Osteoporose- patienter, der er i lavdosis AR- behandling ≤ 4 år Nej Ja Ja
Osteoporose- patienter, der er i lavdosis AR- behandling > 4 år Nej Ja Nej
Patienter med mistanke om MRONJ Ja Nej Nej

Kirurgisk teknik
Ved den vanskelige tandekstraktion er det ofte mere skånsomt at tænke deling af tanden ind i planlægningen – både interradikulært, men evt. også af den enkelte rodkomponent ved udtalt krumning (salamiteknik).

Der eksisterer diverse specialinstrumenter designet til at fjerne tænder med reduceret resttandsubstans. Det er dog vigtigt at kontrollere, om der er fysisk plads til disse anordninger.

Sufficient opklapning og overblik er en forudsætning ved operativ fjernelse af visdomstænder.

Oftest bidrager deling af mandiblens 3. molar til skånsom fjernelse, mens deling af maksillens 3. molar meget sjældent er indiceret.

Dekoronering af mandiblens 3. molar kan evt. overvejes i tilfælde, hvor komplet fjernelse af rodkomplekset vurderes at medføre risiko for skade på n. alveolaris inferior. I givet fald skal dekoronering planlægges præoperativt, idet det er afgørende ikke at mobilisere rodkomplekset peroperativt.

Tandens krone fjernes til 2­3 mm under knogleniveau, og det er afgørende, at der ikke efterlades emalje.

Dekoronering må ikke være en nødløsning, når kirurgen ikke mestrer komplet fjernelse, og det er en kompliceret procedure, der kræver betydelig kirurgisk erfaring.

Prognosen efter kirurgisk endodonti er forbedret betragteligt med udvikling af nye teknikker og materialer.

Det er afgørende, at der anvendes pandelampe og forstørrelse samt et retrogradt rodfyldningsmateriale, der sikrer en tæt og permanent forsegling.

Ved præparation af apikal kavitet skal der anvendes ultralydsspidser, og optimal hæmostase under applikation af den retrograde fyldning er essentiel for en sufficient forsegling uafhængigt af materialevalg.

Dekoronering må ikke være en nødløsning, når kirurgen ikke mestrer komplet fjernelse

Ved denudering af retinerede tænder er tæt kommunikation mellem specialtandlæger i ortodonti og oral kirurgi særdeles vigtigt mhp. optimal adgang og placering af brackets.

Ideelt set anbefales det, at specialtandlæge i ortodonti selv er til stede ved operationen og forestår bonding af bracket, mens den orale kirurg har ansvar for hæmostasen.

Cyster i kæberne fjernes oftest i deres helhed og sendes til histopatologisk undersøgelse inkl. en omhyggelig beskrivelse af de kliniske omstændigheder til patologen.

Såfremt cysten har nået et omfang, hvor komplet fjernelse risikerer at medføre kæbefraktur eller skade på nabostrukturer, kan en dekompression overvejes.

Ved en dekompression åbnes der til cysten, og der indsættes en obturator, hvorigennem patienten dagligt skyller. Herved elimineres det positive tryk i cystelumen, og der vil radiologisk gradvist observeres en reduktion af cystelumen til en størrelse, hvor restcysten vil kunne fjernes med mindre komplikationsrisiko.

Når der ved første åbning til cysten tages biopsi, bør det tilstræbes at tage denne i et område fri for inflammation mhp. at optimere den histopatologiske diagnostik.

Biopsitagning af cyster og slimhindeforandringer i mundhulen kan ikke erstatte den kliniske diagnostik, men kan være velindiceret til understøttelse af en klinisk diagnose.

Biopsi af slimhindeforandringer bør inkludere klinisk normal slimhinde såvel som patologisk forandring, og biopsien orienteres på et stykke pap før fiksation i formalin.

Manglende blødtvæv omkring tænder og implantater kan i de fleste tilfælde behandles forudsigeligt ved anvendelse af mikrokirurgiske teknikker.

I mange tilfælde kan tilstandene håndteres ved svinglapper, rotationslapper eller transpositionslapper, mens andre situationer med manglende volumen eller keratiniseret væv kræver transplantation til området.

Autologt bindevævstransplantat fra ganen betragtes fortsat som gold standard, men nyere randomiserede kliniske studier tyder på, at blødtvævssubstitutter også kan anvendes forudsigeligt med deraf følgende reduceret morbiditet fra donorregion

Faktaboks 3

Smertestillende medicinering til voksne raske patienter efter dento-alveolær kirurgi.

Forventede postoperative smerter        Anbefalede præparater
 
Svage til moderate smerter Paracetamol 1 g x 4 samt Ibuprofen 400 mg x 3
Moderate smerter Paracetamol 1 g x 4 samt Ibuprofen 400 mg x 3 kombineret med Kodein 25-50 mg p.n. maks. x 4 eller Tramadol 50-100 mg p.n. maks. x 4
Kraftige smerter Paracetamol 1 g x 4 samt Ibuprofen 400 mg x 3 kombineret med Morfin 10-30 mg p.n. maks. x 6

Postoperative forhold 
Standard præparater til postoperativ smertebehandling er tbl. paracetamol 1 g 4 x dgl. i kombination med tbl. ibuprofen 400 mg 3 x dgl.

Ved behov for supplerende analgesi anbefales enten tbl. kodein 25­-50 mg eller tbl. tramadol 50-­100 mg op til 4 x dgl. (Faktaboks 3).

Øvrige tiltag til reduktion af postoperativ smerte, hævelse og ubehag, som anvendelse af glukokortikoid eller kryoterapi, anses kun for at have begrænset positiv effekt.

Patienter med reduceret helingsevne bør følges, til komplet heling af slimhinden er konstateret. Såfremt en patient i antiresorptiv behandling ikke er helet fire uger efter dento­alveolær kirurgi, skal patienten henvises til den lokale kæbekirurgiske afdeling.

Når der er taget biopsi, vurderes resultatet af den histopatologiske undersøgelse konstruktivt kritisk i forhold til de kliniske fund, og i tilfælde af, at der er diagnosticeret en tilstand med høj recidivtendens, som fx keratocyste og glandulær odontogen cyste, lægges en plan for videre klinisk og radiologisk kontrol.

Efter kirurgisk endodonti lægges ligeledes en plan for opfølgning, indtil der radiologisk er opnået tilfredsstillende periradikulær heling, hvilket typisk observeres efter 1-­4 år.

Kommentarer
ANNONCE