Parodontalkirurgi – hvorfor, hvornår, hvordan?
I de fleste af de lande, vi normalt sammenligner os med, er parodontalkirurgi en behandlingsform, som bliver udført af specialtandlæger med en længere postgraduat uddannelse bag sig. I Danmark har vi imidlertid af historiske grunde ingen specialistuddannelse i parodontologi, men til gengæld prøver danske tandlægestuderende kræfter med parodontalkirurgiske indgreb allerede under grunduddannelsen. Denne guide giver dig mulighed for at genopfriske din viden om parodontalkirurgi – og måske også lyst til at udføre indgrebene.
Hvorfor?
Parodontalkirurgi er et led i bestræbelserne på at standse sygdomsudviklingen og forhindre fortsat sygdomsprogression. Proceduren bliver anset for at være et korrigerende indgreb med tre hovedformål:
- at skabe forbedret overblik og lette mulighederne for professionel rengøring af knogledefekter og rodoverflader
- at lette patienternes muligheder for selv at holde tænderne rene
- eventuelt at regenerere ødelagt støttevæv
Hvornår?
Parodontalkirurgi bliver typisk udført, efter patienten har gennemgået en hygiejnefase med udvidet tandrensning, tandrodsrensninger, korrektion af mundhygiejnen, opfordring til rygestop og et eller flere kontrolbesøg. Hvis der ved revurdering efter denne indledende fase stadig er pocher med pochedybde ≥ 6 mm og blødning ved sondering, kan man overveje at benytte sig af parodontalkirurgi. Patienter, som ikke er i stand til at opretholde en optimal plakkontrol (plakindeks på højst 20 %), bør ikke blive opereret. Rygere kan opereres med rimelig prognose, men resultatet bliver ofte lidt bedre hos ikke-rygere. I sjældne tilfælde med hurtig sygdomsprogression (Grad C i den nye sygdomsklassifikation) kan kirurgisk behandling dog være nødvendigt tidligt i forløbet, f.eks. umiddelbart efter eller samtidig med en ultrakort hygiejnefase.
Hvordan?
Lapoperation
Lapoperation er i dag det foretrukne parodontalkirurgiske indgreb. Ved simpel lapoperation lægger man et snit i den gingivale sulcus både facialt og lingvalt, indtil skalpelbladet når pochebunden. En til to raske nabotænder kan indgå i operationsområdet for at lette overblikket. Lapperne facialt og lingvalt rougineres så meget til side, at man kan overskue bunden af knogledefekterne. Man fjerner granulationsvæv med curette eller ultralydsinstrument, og rodoverfladerne bliver skånsomt renset med curette eller ultralydsinstrument. Lapperne sutureres på plads i samme position som før operationen. Generelt opnår man den bedste heling, hvis indgrebet er så skånsomt (minimalt invasivt) som muligt, men den simple lapoperation kan efter behov modificeres på flere forskellige måder:
Udringning
Man kan i udvalgte områder lægge incisionen 1-3 mm facialt eller lingvalt for sulcus med retning mod pochebunden. Man kan lægge et supplerende snit i sulcus, hvorefter den inflammerede marginale gingiva og pocheepitelet kan fjernes. Udringningen giver pochereduktion, der svarer til den fjernede bræmme af væv, men samtidig medfører indgrebet også en retraktion. Udringning er derfor ikke indiceret i kosmetisk kritiske områder, men kan være velegnet til pochereduktion i molarregionerne og på lingvalflader.
Aflastningssnit
På facialflader kan man udbygge incisionen mesialt og distalt med en vertikal incision, som ender neden for den mukogingivale grænse. Aflastningssnit kan forbedre overblikket, og der er desuden mulighed for at forskyde den faciale lap i apikal eller koronal retning.
Apikalt forskudt lap
Det kan være indiceret at apikalforskyde lappen, hvis man ønsker ekstra pochereduktion, eller hvis forlængelse af den kliniske krone er påkrævet i forbindelse med kronebehandling. I sidstnævnte tilfælde kan man kombinere apikalforskydning med fjernelse af et par millimeter af den marginale knogle med et finkornet diamantbor. Det kan være en god idé at lægge sårpasta (fx CoePak®) efter sutureringen for at holde gingiva nede på det ønskede niveau.
Koronalt forskudt lap
Man kan forskyde den faciale lap i koronal retning, hvis man ønsker at dække en gingivaretraktion eller i forbindelse med regenerativ behandling. Lappen kan mobiliseres ved hjælp af et horisontalt snit i periost i lappens apikale ende og derefter trækkes i koronal retning og sutureres i den ønskede position.
Regenerationsbehandling
Det er som regel ikke muligt at genskabe alt tabt støttevæv; men i knoglepocher og inkomplette furkaturinvolveringer er det ofte muligt at regenerere fæstet op til det omgivende fæsteniveau. Det kan man gøre ved at behandle den rensede rodoverflade med emaljeprotein (Emdogain®) eller ved at dække den rensede knogledefekt med en resorberbar membran (Guided Tissue Regeneration, GTR). Disse produkter forhindrer nedvækst af epitel og tillader nydannelse af cement, parodontalligament og knogle. Ved større knogledefekter kan man desuden understøtte lappen ved indlæg af knogleprodukter (fx BioOss® eller BoneCeramic®); men disse produkter har ikke i sig selv nogen regenererende virkning.
Tunnelering
På flerrodede tænder med furkaturinvolvering kan tunnelering være en mulighed. Der er dog flere aspekter, som man bør overveje inden et eventuelt indgreb. Dels er der risiko for rodcaries (husk fluoridbehandling postoperativt), dels kan det efterfølgende blive vanskeligt for patienten at renholde den blottede furkatur, hvis rodsoklen er høj, og furkaturen ligger langt under det foranliggende knogleniveau. Generelt er tunnelering mest velegnet på underkæbemolarer, mens det kan være teknisk svært eller umuligt for patienter at renholde blotlagte furkaturer på molarer og præmolarer i overkæben. Tunneleringen gennemføres som en lapoperation med apikal forskydning. Det kan være påkrævet at tillempe morfologien i furkaturområdet (furkaturplastik) ved hjælp af et finkornet diamantbor, så patienten lettere kan få en mellemrumsbørste igennem. Knoglefjernelse facialt for furkaturen kan også være nødvendigt og bliver ligeledes udført med et finkornet diamantbor. Også her kan det være en god idé at lægge sårpasta efter sutureringen for at holde gingiva nede på det ønskede niveau.
Gingivektomi
Gingivektomi er ikke længere en relevant behandling ved parodontitis, men man kan anvende metoden ved behandling af medicinrelateret gingival hyperplasi (typisk forårsaget af Amlodipin eller Ciclosporin). Ved gingivektomi markerer man pochedybden på de aktuelle tænder med bleeding points. Man lægger et horisontalt snit langs disse bleeding points, og efter en supplerende incision i sulcus kan man fjerne det hyperplastiske væv. Sårområdet bliver spulet med saltvand og dækket med sårpasta.
Postoperativt
Det er vigtigt at understrege, at parodontalkirurgi er et behandlingskoncept, som indebærer nøje overvågning med hyppig kontrol af heling og mundhygiejne. Suturer bør først blive fjernet efter 14 dage. Indtil suturfjernelsen skyller patienten to gange dagligt med 0,12 % klorhexidin og undlader al anden mundhygiejne i det opererede område. Patienten kan normalt genoptage forsigtig tandbørstning dagen efter suturfjernelsen, og normal tandbørstning og approksimal rengøring en uge senere. Tre måneder efter lapoperation og gingivektomi og seks måneder efter regenerationsbehandling kan man udføre pochemåling og vurdering af operationsresultatet.
