Sådan træffer du den svære beslutning: Revision, operation, ekstraktion – eller observation?

1. Bedøm den aktuelle tand
 

Den initiale vurdering bør indbefatte generel anamnese, grundig klinisk undersøgelse samt et eller flere gode røntgenbilleder, evt. fra flere vinkler.

Hvis periapikale optagelser ikke er tilstrækkelige til diagnostik eller behandlingsplanlægning, fx pga. overlap af anatomiske strukturer, kan det være en idé at supplere med CBCT.

Følgende forhold bør blive vurderet:
 

Patologiske faktorer

• Periapikal sygdom
• Fistulering
• Knoglefæste inkl. tegn på vertikal rodfraktur og furkaturinvolvering
   

Anatomiske faktorer

• Tandens morfologi, fx antal rødder og kanaler, ikke­rodfyldte kanaler, rodåben eller ej og rodafbøjninger
• Nabostrukturer, fx foramen mentale og sinus maxillaris
   

Tidligere rodbehandling

• Rodfyldningens længde og tæthed
• Ændret kanalanatomi, fx hyldedannelse og perforationer
• Forhindringer i kanalsystemet, fx obliteration eller frakturerede instrumenter
   

Restaurerende faktorer

• Kvalitet af koronal restaurering (evt. behov for omlavning)
• Nuværende stift eller behov for fremtidig stiftforankring af koronal restaurering
• Kvalitet af resttandsubstans
   

Patientfaktorer

• Medicinsk anamnese
• Adgangsforhold til området

*Såfremt det ikke i øvrigt er kontraindiceret jf. patientens generelle helbred.
** Hvis rodkanalsystemet er blokeret eksempelvis grundet obliteration eller filfraktur, skal patienten if. med samtykke informeres om at kirurgisk indgreb kan blive aktuelt.   

2. Valg af behandling
 

Valget af behandling beror på ønsket om at forebygge eller eliminere infektion i rodkanalsystemet og bevare tanden funktionsdygtig længst muligt.

Når den behandlingskrævende tand har sunde apikale forhold, står valget mellem revision og observation.

Udslagsgivende er rodfyldningens kvalitet, muligheden for at forsyne tanden med en sufficient koronal restaurering samt patientens generelle helbred.

En insufficient rodfyldning revideres, hvis der er infektion i rodkanalsystemet, eller man i forbindelse med koronal restaurering er nødt til at blotlægge rodfyldningen. Kan man undgå at blotte rodfyldningen til det orale miljø, er der minimal risiko for sekundær infektion, og der kan umiddelbart laves en koronal restaurering (Fig.).

Hvis det vurderes, at en behandlingskrævende tand ikke efterfølgende kan restaureres koronalt, er ekstraktion ofte den anbefalede behandling.

Ved diagnosticeret parodontitis apicalis er valgmulighederne revision, endodontisk kirurgi eller ekstraktion (Fig.).

Hvis sygdommen skyldes infektion i rodkanalsystemet, og det er teknisk muligt at eliminere bakterierne, vælges revision. Hvis det ikke er teknisk muligt, eller hvis årsagen til sygdom vurderes at sidde uden for kanalsystemet, vælges apikal kirurgi eller ekstraktion.

Hvis tanden er forsynet med omsluttende restaurering og evt. stift, må ulemper og risici ved gennemboring af krone/onlay og fjernelse af stift overvejes.

Når en krone gennembores, vil retentionen mindskes med risiko for senere løsning. Restaureringer cementeret med adhæsiv teknik vil være mere komplicerede at fjerne end restaureringer cementeret med fx fosfatcement.

Tilsvarende vil der være stifter/opbygninger, hvor forsøg på fjernelse vil forringe tandens langsigtede prognose.

Hvis rodkanalsystemet er blokeret af obliteration, stift eller fraktureret fil, der ikke kan fjernes ortogradt fra, anbefales kirurgisk behandling; men hvis rodkanalsystemet er tilgængeligt, er første valg at revidere rodfyldningen.
 

3. Revision. Sådan gør du
 

Oplukning

• Oplukningen skal sikre let adgang til samtlige rodkanaler. Cariesekskavering og fjernelse af utætte fyldninger udføres inden anlæg af kofferdam.
   

Kofferdam

• Kofferdam anlægges, og arbejdsfeltet desinficeres med fx klorhexidinsprit eller kombinationen af 30 % brintoverilte og 10 % jodsprit.
   

Fjernelse af rodfyldning (verificeres med røntgen)

• Fjern først rodfyldningsmaterialet i den koronale del af kanalen med roterende nikkel-­titanium­-file, Gatesbor eller håndfile.
• Den apikale del af rodfyldningen fjernes fx med Hedstrøm­-file, hvis ikke man har held til at få den ud med de roterende file.
• Lidt opløsningsmiddel, fx eukalyptusolie, kan anvendes til blødgøring af gammel guttaperka.
   

Mekanisk udrensning

• Rodmålet fastlægges ved hjælp af elektronisk apexlokator og røntgenoptagelse.
• Det er ofte vanskeligt at nå igennem til de apikale dele af kanalerne, fordi tidligere behandling kan have forårsaget hyldedannelse i kanalvæggen eller andre forhindringer. Det kan være en god idé at anvende tynde file i rustfrit stål (fx K­file #10-­#20).
• I tilfælde med apikal parodontitis er det afgørende at nå det optimale rodmål, dvs. 0,5-2 mm fra vertex.
• I tilfælde uden apikal parodontitis kan et lidt kortere rodmål evt. accepteres; men det optimale rodmål bør tilstræbes.
• Undgå overinstrumentering. Selv i tilfælde uden tegn på apikal parodontitis kan der være mikroorganismer i rodkanalen, og ved overinstrumentering kan du skabe en større kommunikation til det periapikale væv med fare for at inducere apikal parodontitis.
• *Den mekaniske udrensning til rodmålet foretages med de instrumenter, du plejer at bruge.
   

Skylning

• Under udrensningen skylles løbende med rigelige mængder 1-­2,5 % natriumhypoklorit (NaOCl). Skyllevæsken kan aktiveres med fx ultralyd for at fjerne bakterier og debris fra vanskeligt tilgængelige områder af kanalsystemet.
• Afslutningsvis fjernes smørelaget med fx 15 % EDTA i 1-­2 minutter.
   

Mellemseanceindlæg

• Calciumhydroxid (Ca(OH)2) anvendes rutinemæssigt som mellemseanceindlæg, hvis den endodontiske behandling ikke kan afsluttes i én seance.
• Ved revisionsbehandling er mikrofloraen i rodkanalen ofte mere resistent end ved primær rodbehandling. Man kan derfor gennemvæde rodkanalen med jod­jod­kalium (5-­10 %) eller klorhexidin (0,2-­2 %) i 5­-10 minutter inden indlægget med Ca(OH)2.
   

Rodfyldning

• Rodfyldning udføres med guttaperka og sealer.

4. Endodontisk kirurgi. Sådan gør du
 

Forudsætninger

• Optimalt lys, god forstørrelse (mikroskop eller lupbriller), steril opdækning.
   

Incision

• Læg bukkalt randsnit, som omfatter en tandbredde mesialt og distalt for den tand, der skal behandles, samt et eller to vertikale aflastningssnit, og rouginer forsigtigt den mukoperiostale lap til side.
   

Blotlæggelse af roden

• ​Hvis den periapikale proces ikke har gennembrudt den faciale knoglelamel, må man fjerne knoglevæv for at få adgang til den eller de rødder, der skal behandles. Fx med et stort rosenbor under skylning med fysiologisk saltvand.
• Derefter fjernes det periapikale inflammationsvæv med curette eller skarpske.
   

Rodspidsamputation

• Det er passende at amputere ca. 3 mm af rodspidsen med et fissur­- eller rosenbor.
• Der opnås hæmostase i området ved indlæg af fx gaze eller Spongostan vædet med adrenalin 1 %.
• Derefter identificeres rodkanalen/rodkanalerne, og resektionsfladen inspiceres for tegn på fx vertikal rodfraktur.
   

Retrograd instrumentering og rodfyldning

• Ultralydspræparation af apikal kavitet anvendes, hvis der skal rodfyldes med et materiale, der kræver mekanisk retention, fx MTA eller IRM. Præparationen udføres forsigtigt med særlige ultralydsspidser under skylning med fysiologisk saltvand. De apikale 3 mm af rodkanalen (og evt. isthmus) præpareres, så der er en ren kavitetsvæg i hele kanalens omkreds. Kanalen tørlægges med sterile paperpoints og rodfyldes.
• Let skålformet kavitet anvendes, hvis der skal rodfyldes med adhæsiv teknik, fx RetroPlast. Præparationen udføres med et stort rosenbor eller en stor kugleformet diamant. Den apikale præparation forbehandles efter producentens forskrifter, og der lægges en fyldning, som dækker hele resektionsfladen.
   

Suturering 

• Operationsområdet skylles omhyggeligt med fysiologisk saltvand, og der sutureres med fx vicryl 5-­0 eller 4-­0. Suturerne fjernes efter 5-­10 dage, og samtidig kontrolleres helingen i området.

5. Opfølgning og videre behandling
 

Alle endodontiske behandlinger skal kontrolleres klinisk og radiologisk efter et år.

• Hvis der er symptomfrihed, sunde apikale forhold og opnået heling, betragtes behandlingen som vellykket.
• Hvis en tidligere apikal radiolucens er blevet mindre i løbet af det første år efter behandling, betragtes tanden som værende i heling, og der foretages ny kontrol efter yderligere 1-3 år.
• Hvis den apikale radiolucens er uforandret i størrelse efter et år, anbefales fortsat kontrol en gang årligt. Hvis heling ikke indtræder inden fire år, bør der genbehandles.
• Hvis den apikale radiolucens er blevet større, må behandlingen betragtes som mislykket, og valgmulighederne er: revision, kirurgi eller ekstraktion.

Det er påvist, at tænder, der forsynes med indirekte restaurering inden for seks måneder efter rodbehandling, har en højere overlevelse end tænder behandlet med plastfyldning.

Tidspunktet for indirekte restaurering på rodbehandlede tænder afhænger dog også af udfaldet af den endodontiske behandling.

• Hvis der er foretaget lege artis­-behandling på en vital tand, og resultatet er optimalt mht. rodfyldningens længde, tæthed og homogenitet, bør man forsyne tanden med den endelige restaurering hurtigst muligt.
• Hvis tanden i udgangspunktet havde infektion, er der ikke fagligt belæg for at udskyde den rehabiliterende behandling, såfremt behandlingen er udført lege artis, og rodfyldningskvaliteten er optimal, så man ikke ved en ny revision vil kunne opnå et bedre resultat uden kirurgi.
• Hvis behandlingsresultatet derimod er tvivlsomt som følge af manglende aseptik eller suboptimal rodfyldningskvalitet, er det uanset diagnosen bedst at afvente 12­-måneders kontrol for vurdering af den endodontiske behandling.

6. Prognostisk vurdering
 

Prognosen for heling eller fortsat sunde periapikale forhold er 75­80 % 4-­10 år efter lege artis­udført revision eller kirurgisk behandling.

Hvis man alene vurderer på, om tanden er funktionsdygtig 4­5 år efter revisionsbehandling, er overlevelsesraten 90­-95 %.

Det er endnu uafklaret, i hvilket omfang den kroniske apikale parodontitis påvirker kroppen generelt; men det ændrer ikke på, at formålet med den endodontiske behandling er at forebygge eller eliminere infektion i rodkanalen.