"Nulfejlskultur er et åg på tandlægernes skuldre"

En fejl er råstoffet til at blive klogere. Fordi man ved at observere en fejl kan uddrage læring, så fejlen ikke sker igen

– det fjerner risikoen for gentagelser, fastslår Torben Abildgaard Pedersen, direktør og chefkonsulent, der gennem de sidste 20 år har arbejdet med strategisk kvalitetsudvikling og patientsikkerhed i tandlægebranchen.

I Tandlægeforeningen er odontologisk konsulent Marianne Bockhoff enig. Hun mener, der er brug for en kulturændring, hvor man både tør erkende og tale om fejl. For at bruge hendes egne ord så bør det være en grundpille i klinikmiljøet, fordi ellers kan hverken den enkelte eller teamet blive bedre.

– Det ligger ikke i tandlægernes kultur, det er jeg nødt til at sige. Det er, som om vi har et stort fokus på det perfekte, og at der er en angst for at lave fejl, der fx kan skade patienter, og derfor tør vi end ikke dele det med de nærmeste kollegaer, siger Marianne Bockhoff, der samtidig understreger, at det selvfølgelig ikke gælder for alle.

Den styrede klinik kører bedre
Men det er ikke kun gjort med en kulturændring, understreger de to eksperter. Der er også brug for, at man ude på klinikkerne får et ledelsessystem, der tilbyder den systematik, det kræver, hvis man skal lære af egne fejl, men som samtidig også er nøglen til, at der ikke sker fejl.

– Et ledelsessystem er ikke bare et system, der fanger fejl, mangler og skaber hukommelse og fakta, som man kan reagere ud fra. Det er også et system, der sikrer, at klinikkens logistik virker, og at det fungerer fornuftigt. Her får medarbejdere fx et virksomhedsleksikon, hvor de kan læse om klinikkens regler og procedurer, forklarer Torben Abildgaard Pedersen og uddyber:

– Det handler om, at tandlægen får tillid til sit eget system, og at tingene foregår rigtigt, og at personalet gør tingene, som den enkelte tandlæge foretrækker det.

Torben Abildgaard arbejder selv med ISO-certificeringer og har gennem årene været med til at certificere adskillige klinikker. Og han er ikke i tvivl om værdien.

– Den styrede klinik kører bedre, og det fører til bedre medarbejdertrivsel, fordi det skaber inddragelse og medansvar, men det går også den anden vej, fordi tandlægen oplever større tilfredshed med det arbejde, der bliver udført.

– Det er ikke helt ukendt, at tandlæger fx sidder og bruger aftener på at gennemse journaler, og det er jo et udtryk for, at de ikke har tillid til, at det bliver gjort godt nok. Og det fører til en form for intern skepsis, og medarbejderne føler mistillid til deres faglighed. Hvis man så ikke har et system, hvor man kan tale om den slags, hvordan er det så lige, man får det sagt?

Tandlæger misser læringspotentiale
Men det handler ikke kun om, at man ude på den enkelte klinik skal blive bedre til at tale om fejl. Det mener Marianne Bockhoff.

– Vi skal lære af vores egne fejl, men det er lige så vigtigt, at vi lærer af hinandens fejl. Der er ingen grund til, at vi begår de samme fejl igen og igen, påpeger hun.

Derfor vil hun gerne slå et slag for, at tandlæger i højere grad bliver opmærksomme på at indberette utilsigtede hændelser.

– Se på lægerne, de indberetter mange flere UTH’er end os. På den måde genererer de meget mere læringspotentiale, og det misser vi faktisk, siger Marianne Bockhoff.

Ifølge Marianne Bockhoff, som tidligere var chefkonsulent i Styrelsen for Patientsikkerhed, er det bl.a. manglende viden om, hvordan man indberetter en UTH, ligesom hun også tror, at der er en utryghed på spil. Det kan fx være angsten for, at en indberetning kan føre til et risikobaseret tilsyn. Men her har tandlæger intet at frygte. Der er nemlig vandtætte skotter mellem det sanktionsfri system for rapportering af utilsigtede hændelser og Styrelsen for Patientsikkerheds sanktionerende arbejde med tilsyn og klager. Desuden anonymiserer kommunerne og regionerne personoplysninger og personhenførbare oplysninger, før de bliver sendt til Styrelsen for Patientsikkerhed.

– Efter min mening er det meget vigtigt det her. For jeg tror ikke kun, vi misser et læringspotentiale. Jeg tror også, at denne her nulfejlskultur er et åg på tandlægernes skuldre. Tænk, hvis vi kunne lette det ved at tale om vores fejl. Helt ærligt, der er jo ingen, der er fejlfri. Heller ikke din kollega, og der er virkelig ingen grund til at lave den samme fejl to gange, fastslår Marianne Bockhoff.