Hvad kan vi lære?
En patient indlægges efter en knogleopbygningsbehandling pga. kraftig postoperativ blødning. Hvad gik galt? Tandlægebladet har bedt to eksperter om at vurdere fire utilsigtede hændelser.
Tandlægebladet har samlet fire nyere utilsigtede hændelser (UTH) og bedt to eksperter om at komme med deres bud på læringsaspekter i de fire UTH'er.
De to eksperter er overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mund og kæbekirurgi Elisa Kier Swiatecka og overlæge, professor, dr.med. Jørgen Jespersen, begge fra Sydvest- jysk Sygehus Esbjerg.
UTH 1
Patient kommer til tandlæge for fjernelse af kindtand i undermunden. Dagen før indgrebet er patienten telefonisk blevet instrueret i nedtrapning af AK-behandling og at få kontrolmålt INR. Ved ankomst er patient som anvist trappet ned i AK-behandling, men har ikke fået kontrolmålt INR. Tandlægen afviser derfor at fjerne tanden på grund af den ikke oplyste INR.
Eksperterne mener
Patientens aktuelle INR-værdi bør kendes forud for ekstraktionsterapien, og såfremt patientens INR ligger indenfor det terapeutiske interval, bør der ikke pauseres. At pausere AK-behandlingen uden forhåndskendskab til INR-værdien øger kun risikoen for tromboem-boliske komplikationer.
UTH 2
Patient har fået trukket fire tænder ud hos tandlæge. Dagen efter er der fortsat sivende blødning, og der har været konstant blødning natten over, hvor blod løb ned i halsen på patienten. Tandlægen har ikke sørget for at pausere Marevanbehandling forud for behandling.
Eksperterne mener
Patientens aktuelle INR-værdi bør kendes forud for ekstraktionsterapien, og såfremt patientens INR ligger over terapeutisk niveau, bør indgrebet udsættes og Marevan-behandlingen konfereres med egen læge/stam-afdeling mhp. evt. regulering. Udover god intra- og postoperativ hæmostase kan Tranexamsyre 5 % mundskyl ordineres (10 ml i 2 min x 4 daglig i 3-5 dage) til de postoperative dage, hvis der er øget risiko for postoperativ blødning.
UTH 3
En kvindelig patient får ved tandlæge foretaget knogleopbygningsbehandling samt implantatindsættelse. Patienten er kendt i Marevanbehandling, men der er ingen kontrolmåling taget forud for behandling. Tandlægen oplyser, at der postoperativt er ordineret amoxicillin. Få dage efter behandlingen indlægges patienten på sygehus grundet kraftig postoperativ blødning fra operationsområdet. Den aktuelle INR-værdi er over det anbefalede for kirurgiske indgreb.
Eksperterne mener
Patientens aktuelle INR-værdi skal kendes forud for kirurgi i mundhulen, herunder indsættelse af implantat, fordi det terapeutiske interval er relativt snævert. Behandling udenfor terapeutisk interval øger risikoen for komplikationer enten som blodpropper eller blødninger. INR-værdien kan påvirkes af kost, compliance og visse former for medicin. Interaktion med antibiotika er en kendt komplikation, der kan øge INR-værdien. Mulige interaktioner med patientens vanlige medicin bør undersøges, inden det ordineres, og patienten bør informeres grundigt om disse mulige komplikationer.
UTH 4
En borger er i Marevanbehandling grundet kunstig mitralklap (det anbefalede INR-niveau er 2,5-3,5). Skal på tandlægebesøg til en tandekstraktion. Efterfølgende er der pågående blødning, og patienten må derefter indlægges til hæmostase på kæbekirurgisk afdeling.
Eksperterne mener
INR-værdien er en ratio, der måler ændringen i koagulationstiden (protrombintiden (sek.)) hos patienten i Marevanbehandling i forhold til den gennemsnitlige protrombintid (sek.) hos normale individer, dvs. at en INR på 3 er udtryk for, at blodet er ”3 gange” så lang tid om at koagulere i forhold til ”normalen”. INR angiver således behandlingsintensiviteten under definerede og standardiserede målebetingelser. Intra- og postoperativ hæmostase bør altid sikres bl.a. ved hjælp af lokal hæmostatikum, suturering og Tranexamsyre. Patienten bør altid gives mundtlig og skriftlig vejledning mhp. postoperative forholdsregler og komplikationer, herunder blødning.
To eksperter: Det bør du vide om Marevan
Elisa Kier Swiatecka, overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, Kæbekirurgisk Afdeling, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg.
Jørgen Jespersen, overlæge, professor, dr.med., Klinisk Biokemisk Afsnit, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg, og Enhed for Tromboseforskning, Syddansk Universitet.
Antikoagulansbehandling med Warfarin (Marevan®) er et meget sikkert og veldokumenteret præparat til bl.a. langvarig/livslang behandling ved atrieflimren (AF), dyb venøs trombose (DVT), lungeemboli (LE) samt ved kunstige mekaniske hjerteklapper.
Forud for ethvert kirurgisk indgreb i mundhulen på patienter i antitrombotisk behandling bør tandlægen altid foretage en individuel vurdering af trombose- og blødningsrisikoen.
Risikoen for blødnings- og trombosekomplikationer er mindst, når INR-værdien ligger inden for det terapeutiske interval, som for AF, DVT og LE er mellem INR-værdierne 2-3, mens intervallet for de mekaniske hjerteklapper ligger højere med en INR-værdi mellem 2,5-3,5.
Blødningsrisikoen afhænger bl.a. af det kirurgiske indgrebs størrelse. Blødningsrisikoen ved mindre dento-alveolær kirurgi betragtes som lav. Hvis patientens aktuelle INR ligger inden for det terapeutiske interval, bør indgrebet foretages uden pausering/nedregulering pga. den øgede risiko for tromboemboliske komplikationer.
Uanset at indgrebet anses for lavrisiko for blødning, så gælder, at anden komorbiditet (e.g. høj alder, nedsat leverfunktion, compliance og anden samtidig medikamentel behandling (antibiotika, NSAID, antimykotika)) kan forøge risikoen for komplikationer. I tvivlssituationer bør risikovurderingen evt. foretages i samarbejde med patientens læge/stamafdeling.
Intra- og postoperativ blødning kan reduceres ved skånsom kirurgisk teknik, anvendelse af lokalt hæmostatikum, fx oxideret cellulosepolymer (Surgicel®, Traumastem®) eller tørret gelatineskum (Spongostan®) i alveolen, omhyggelig suturering samt mundskylning/lokal applikation med Tranexamsyre 5 %.
Kilder: Kier-Swiatecka E, Jespersen J. Håndtering af oral antitrombotika i tandlægepraksis. Tandlægebladet 2016:10;884-8. Jespersen J, Skov J. Vitamin K antagonists. In: Camm AJ, Lüscher TF, Mauser G et al., eds. The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine. 3rd ed. United Kingdom: Oxford Press, 2018;262-4.
