Det skal du vide om snorken og søvnapnø

1. Definition

Snorken
Under søvn sker der en muskelafslapning i svælget, som kan få det bløde svælgvæv til at falde sammen, da det ikke er understøttet af brusk. Snorkelyden opstår, når der under indånding skabes et undertryk i luftvejene, og når passagen bliver mere snæver, øges luftstrømmen, og der opstår vibrationer i svælgets bevægelige dele. Snorken kan forårsage vibrationsskader i svælgvævet. Ubehandlet snorken kan ofte udvikles til obstruktiv søvnapnø.

Obstruktiv søvnapnø
Obstruktiv søvnapnø (OSA) forekommer ofte sammen med snorken, men kan også optræde isoleret. En apnø defineres som et ufrivilligt, totalt respirationsstop > 10 sekunder under søvn. Tilstanden skyldes obstruktion af luftvejene, hvorved der opstår iltmangel. Respirationspauser påvirker patienten gennem hyppige arousals (opvågninger), hvilket forstyrrer patientens søvn, især den dybe søvn. Iltkoncentrationen i blodet falder ved respirationsstop. Ubehandlet søvnapnø medfører en overfladisk søvn og kan disponere for højt blodtryk, diabetes, slagtilfælde, hjerteinfarkt, nedsat kognitiv funktion, nedsat livskvalitet og døsighed i dagtimerne. Patienter med ubehandlet obstruktiv søvnapnø har to til fire gange så høj risiko for trafikulykker som baggrundsbefolkningen.

Obstruktivt søvnapnøsyndrom
Betegnelsen obstruktivt søvnapnøsyndrom (OSAS) anvendes, hvis der er subjektive gener forbundet med søvnapnø.

2. Prævalens

Snorken
Mænd snorker hyppigere end kvinder. Mere end halvdelen af alle mænd over 40 år snorker indimellem, og 10-15 % af dem snorker hyppigt. Yngre kvinder snorker sjældent, men efter menopausen er prævalensen blandt kvinder omkring 28 %.

Obstruktiv søvnapnø og obstruktivt søvnapnøsyndrom
Der findes ingen nyere opgørelser af udbredelsen af søvnapnø i Skandinavien. Undersøgelser fra slutningen af 1900-tallet viste, at prævalensen af OSA blandt personer mellem 30 og 60 år var 9 % for kvinder og 24 % for mænd. Prævalensen af OSAS var 2 % for kvinder og 4 % for mænd. Siden da er befolkningens gennemsnitsvægt forøget, så OSAS forekommer formentlig langt hyppigere i dag. Nyere undersøgelser i vestlige lande med overvægtsproblemer viser, at ca. 8 % har OSAS. I Sverige regner man med, at mere end 80 % af patienterne med OSA er udiagnosticerede og ubehandlede.

3. Årsager

Årsagerne til snorken og søvnapnø er de samme: overvægt, sovestilling (rygleje), snævre øvre luftveje, lav muskeltonus i øvre luftveje, stor blød gane, nedhængende uvula, retrognat mandibel, obstruktiv nasal respiration samt afslapning af luftvejsmuskulaturen som følge af lægemidler eller alkohol.

Respirationspauser ved søvnapnø opstår, fordi der under søvnen sker en afslapning af svælgmuskulaturen, som kan medføre, at tungen blokerer luftvejene, og/eller at luftvejene klapper sammen. Denne totale eller partielle obstruktion af luftvejene fører til apnø.

4. Udredning

Diagnostik af snorken og obstruktiv søvnapnø kræver natlig søvnregistrering, polygrafi, der oftest foregår med transportabelt udstyr i patientens hjem. Undertiden er der behov for en mere omfattende registrering, polysomnografi, der også inkluderer EEG. I forbindelse med undersøgelsen registreres desuden, hvor mange apnøer, der forekommer pr. time, og hvor mange gange i timen blodets iltmætning falder under patientens basisværdi.

Øre-næse-hals-undersøgelse er også påkrævet. Ved denne undersøgelse vurderes næsepassagen samt størrelsen på tonsillerne, uvula og tungen, ligesom man ofte kan lokalisere, hvor i svælget obstruktionen forekommer.

Tandlægens rolle• Stil de relevante spørgsmål ved de regelmæssige undersøgelser: Snorker du? Ved du, om du holder op med at tække vejret, når du sover? Er du træt om morgenen? Har du hovedpine om morgenen? Er du søvnig, når du kører bil?

• Klinisk undersøgelse med registrering af antal tænder, okklusion, kæberelationer, protrusion, gabeevne samt undersøgelse af muskulatur og kæbeled forud for en evt. skinnebehandling.

5. Behandling

En række behandlingstiltag er fælles for snorken og obstruktiv søvnapnø:

• Vægtreduktion.

• Ændring af sovestilling væk fra rygleje.

• Ændring af medicinering, som påvirker muskeltonus i svælget.

• Kirurgisk korrektion med henblik på at forbedre mulighederne for ånding gennem næsen.

• Kirurgisk korrektion med henblik på at reducere blødtvævet i svælget.

• Oralt apparatur til fremføring af mandiblen.

Specielt ved snorken:
• Tungeholder – apparatur, som ved hjælp af undertryk holder tungen fremme.

Specielt ved obstruktiv søvnapnø:
• Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) – åndingsmaske

• Ortognatkirurgi

• Skinnebehandling med en mandibelfremførende skinne.

Alle behandlinger må anses som livsvarige, medmindre det lykkes at normalisere forholdene gennem vægtreduktion eller kirurgisk behandling. En vægtforøgelse på bare 3 kg kan kompromittere behandlingseffekten.

Tandlægens rolle
Skinnebehandling Såfremt tandlægen behandler søvnapnø med en mandibelfremførende skinne (Mandibular Advancement Device = MAD), bør den kliniske undersøgelse indeholde minimumregistrering af antal tænder og disses sundhedstilstand, okklusion, bidforhold, protrusions- og gabeevne samt undersøgelse af muskulatur og kæbeled.

I dag findes ikke evidens for, at biblok-skinner er bedre end monoblok-skinner; men der er studier i gang, der undersøger det.

Evidensen er imidlertid til stede hvad angår BMI, protrusionsgrad og diagnose.

Hvilken type skinne bør anvendes? Det skal afgøres ud fra antal tænder, protrusionsevne og sværhedsgrad af diagnose. Har man en begrænset protrusionsevne, kan en biblok være at foretrække, da man på simpel og skånsom vis kan øge fremføringen successivt.

Visse skinner kræver et større antal tænder og længere kliniske kroner for at opnå en god retention. Holdbarhed af skinnen varierer: En monoblok i hård akryl: > 10 år; biblok med blød underforing: 3-5 år. Patientens accept kan variere mellem forskellige skinner.

Nye undersøgelser har vist, at intermaksillær fiksation på biblok-skinnen mindsker risici for, at patienten gaber op under søvn, og på den måde bibeholdes det protruderede leje af underkæben.

Tandstatus – det er ønskværdigt med 10 sunde tænder i hver kæbe, men en tandløs overkæbe med god alveolarproces vil også kunne retinere en skinne. Protrusionen bør være mindst 6 mm, men mindre kan også i visse tilfælde give et fornuftigt resultat.

Jo lavere BMI – jo bedre prognose for behandlingen. BMI > 30 og et halsomfang > 44 cm gør det sværere at behandle, da der ofte ses fedtdepoter, der kompromitterer luftvejsvolumen.

Sværhedsgrad af diagnosen er af betydning for behandlingsprognosen generelt, idet snorken og mildere former for OSA er lettere at skinnebehandle, men også svær OSA kan opnå en positiv effekt.

En del patienter med svær og kompleks OSA kan ikke behandles tilstrækkeligt med CPAP alene. Erfaringer fra Odense Universitetshospital tyder på, at en kombinationsbehandling med MAD-skinne, der stenter luftvejene, og CPAP, der kan formindske trykket, er løsningen for nogle af disse patienter.

6. Opfølgning

Undersøgelser viser, at patienter ofte er tilbøjelige til at overvurdere de positive effekter af behandlingen. Det er derfor indiceret at gennemføre søvnregistreringer med jævne mellemrum for at få en objektiv vurdering af behandlingseffekten. CPAP bør kontrolleres mindst en gang om året for at justere trykket og give patienten mulighed for at udskifte maske og slanger.

Tandlægens rolle
Oralt apparatur bør kontrolleres efter seks måneder og derefter hvert andet eller tredje år. Samtidig bør okklusionen kontrolleres.

7. Bivirkninger

En del patienter kan få positive okklusionsændringer efter behandlingen, mens andre kan få negative. Typiske bivirkninger kan være reduceret horisontalt eller vertikalt overbid, dvs. at der sker en retroklination af overkæbeincisiverne og en proklination af underkæbeincisiverne. Undertiden opstår et lateralt åbent bid og dermed forringet okklusion. Det er dog sjældent, at patienterne selv oplever problemer i relation til okklusionsændringerne.