Sådan undgår du pulpaperforation

Caries kan beskrives som en manglende balance i mundhulens normale mikrobiologiske økosystem. Lokale miljøændringer på den enkelte tandflade gør, at mundhulens normale mikroflora forskydes til en sygdomsfremkaldende mikroflora.

Udvikling af caries er resultatet af mikrobielt produceret syre, som ned­bryder tandens hårdtvæv, begyndende med emalje eller, hvis tandens rod er involveret, cement.

Dette efterfølges af vævsforandringer i den primære/sekun­dære dentin, herunder inflammatoriske reaktioner i pulpa samt mulig dannelse af ny tertiær dentin.

Opstår der en klinisk cariøs kavitetsdannelse ind til dentin, vil kaviteten give rum for en ny økologisk æn­dring, som kan medføre øget cariesaktivitet.

Hele tan­den har et kompliceret reaktionsmønster svarende til stigende progressionsstadier, der bl.a. betyder, at den­tin og pulpavæv tidligt reagerer på caries i emaljen, og at der ses tegn på heling, når caries progredierer lang­somt selv ved dybe stadier af caries.

I det følgende er der primært fokus på cariøs dentin, hvor ekskavering er indiceret. Succesfuld ekskavering uden pulpaekspo­nering indebærer, at man bibeholder en intakt biolo­gisk hårdtvævsbarriere mod pulpa, og at man har gode muligheder for at undgå en ”irreversibel pulpitis”.

1. Indikation

Beslutningen om operativ behandling er baseret på, at diverse forebyggende indsatser ikke har ført til standsning af cariesprogressionen, eller at den aktuelle cariøse læsion er så fremskreden, at den cariogene biofilm ikke kan kontrolleres, uden at det sygdomsfremkaldende økosystem elimineres operativt.

2. Den nye nomenklatur for ekskavering

I klassisk forstand har man opfattelsen af, at en ekskavering skal etablere en ”ren” og hård dentinoverflade, ultimativt en bakteriefri dentin.

På klinikken er det dog vanskeligt at beslutte, om en ekskaveret dentin er bakteriefri eller ej, hvorfor et udtryk som renekskavering egentlig ikke giver mening.

Flere nyere konsensusrapporter, oversigter samt holdningsarbejder foreslår en mere enkel nomenklatur for ekskavering. Her erkender man, at det er kliniske, grove metoder, uanset om det er bor eller ekskavator, der anvendes, og at det principielt kun er konsistens, man kan vurdere, og ikke grad af infektion.

To begreber er derfor introduceret svarende til hhv. non-selektiv ekskavering til hård dentin samt selektiv ekskavering til blød eller fast dentin.

Her følger de respektive definitioner.

• Ikke-selektiv ekskavering, som ender i normal dentin, dvs. der ekskaveres forbi både den demineraliserede (i klinikken den i konsistens ændrede, misfarvede, cariøse dentin) og den hypermineraliserede zone (den typisk mørkere og mere grålige zone af dentinen). Ikke-selektiv ekskavering betragtes i dag som overekskavering, hvis den foretages centralt. Den skal udføres primært svarende til en kavitetsperiferi.
   
• Selektiv ekskavering omfatter ekskavering af den cariøse dentin i to scenarier. Selektiv til blød dentin eller til fast dentin, hvor sidstnævnte har en læderagtig konsistens. Tilendebragt selektiv ekskavering til blød dentin vil ”befinde sig i” den demineraliserede zone svarende til en aktivt progredierende læsion. Scenariet selektiv ekskavering til fast dentin vil være aktuelt ved en langsomt udviklet carieslæsion.
   

3. Behandling

To praktiske faktorer, der er vigtige at vurdere ved valg af hhv. selektiv og ikke-selektiv ekskavering, er dels penetrationsdybden af den cariøse dentin vurderet ud fra røntgenbillede, dels om det er nødvendigt med én eller to ekskaveringsseancer.

Ekskavering af cariøs dentin, hvor pulpaeksponering ikke forventes
Ved ekskavering udført i ét besøg, dvs. hvor den cariøse dentin højst er penetreret 2/3-3/4 af dentinens tykkelse vurderet ud fra et røntgenbillede, og hvor perforation til pulpa ikke forventes, er det rationelt at opdele ekskaveringen i:

• Ikke-selektiv ekskavering af den perifere del af den cariøse dentin

• Selektiv og/eller ikke-selektiv ekskavering af den centrale pulpanære del af den cariøse dentin.


Ekskavering foretages dels med vandafkølede roterende instrumenter til oplukning og frilægning af den carierede dentin, dels efterfulgt af en ekskavering af det cariøse væv.

Til emaljen anvendes med fordel diamantbor.

Den væsentlig blødere dentin kan fjernes med roterende stålbor i vinkelstykke, men også håndekskaveringsinstrumenter anvendes.

Det er vigtigt at fastslå, at der ikke i litteraturen er klinisk evidens for, at nogle instrumenter eller teknikker frem for andre skulle være at foretrække ved ekskavering til hård dentin.

En lidt mere detaljeret redegørelse for behandlingsforløbet 

• Omfang af den cariøse skade vurderes på røntgenbilledet, og beslutningen tages tidligt, om man skal ekskavere selektivt eller ikke-selektivt.

• Vurder den kliniske aktivitetsgrad af den cariøse dentin: Aktiv cariesprogression er karakteriseret ved, at den cariøse dentin er blød og har en gullig/brunlig farve.

  Bunden af en kavitet efter fjernelse af den demineraliserede dentin kan ofte være grålig, afspejlende den hypermineraliserede zone i dentinen.

  Ikke-selektiv ekskavering kan udføres til hård dentin, der i princippet ligner normal sund dentin, men udføres kun i de situationer, hvor hensynet til dimensionerne af den efterfølgende restaurering kræver yderligere fjernelse.

  Selektiv ekskavering udføres til blød eller fast cariøs dentin ved dybere stadier.

  Skal man operativt behandle en cariøs dentin, hvor progressionen har været langsom, kan man forvente, at der er sket en remineralisering af dentindemineraliseringen, hvorfor dentinen kan have en hårdhedsgrad sammenlignelig med normal dentin.

  ​Farvningen af den cariøse dentin vil være mørkere ved langsom cariesprogression. Selektiv ekskavering til fast dentin kan i denne situation altså betyde ekskavering til meget mørkebrun eller sort dentin.

Gradvis ekskavering – forebyggelse af pulpaperforation
Evidensniveauet for gradvis ekskavering er højt, og sammenlignet med ikke-selektiv ekskavering kan pulpaperforationer forebygges.

Derimod er der fortsat ringe evidens for, hvorvidt selektiv ekskavering i bare ét besøg kan anvendes med dybe carieslæsioner (> 3/4 af dentinens tykkelse vurderet ud fra røntgen).

Gradvis ekskavering i to seancer af dyb cariøs dentin, hvor pulpaeksponering ikke forventes
Anvendes til behandling af dybe carieslæsioner i den pulpale 1/4 af dentin og med synlig radiopak bræmme ind mod pulpa.

Inden behandlingens start har man besluttet, at der skal foretages en gradvis ekskavering, og pulpas vitalitet skal være bekræftet, før der lægges analgesi.

1. behandlingsseance
Hensigten med det første indgreb er at nedsætte videreudvikling af et aktivt sygdomsforløb ved at fjerne den cariogene biomasse.

Der foretages ikke-selektiv ekskavering perifert, mens der centralt kun foretages selektiv fjernelse til blød dentin. Den selektive ekskavering til blød dentin skal medføre, at en provisorisk fyldning kan lægges sufficient.

Der afvaskes med vand, og kaviteten tørres let, hvorefter der isoleres med bunddækning, og der lægges en provisorisk fyldning i plast eller glasionomercement.

Der er i litteraturen ikke konsensus for, hvor lang tid der skal gå mellem de to ekskaveringsprocedurer, ej heller hvilken cement der skal anvendes.

I praksis kan et behandlingsinterval imellem de to ekskaveringsseancer derfor godt variere fra tre til seks måneder.

Effekten af 1. behandlingsseance viser sig som klinisk synlige ændringer af den efterladte dentin i form af farve- og konsistensændringer.

Standsningen af det aktive sygdomsforløb fører til en mørkere og hårdere konsistens af den efterladte dentin.

2. behandlingsseance
Foretages efter tre til seks måneder.

Før endelig ekskavering registreres eventuelle ændringer af subjektive og objektive symptomer fra tanden. Særligt kontrolleres for pulpasensibilitet samt den temporære fyldningstæthed.

Temporær fyldning og isoleringsmateriale fjernes, og den efterladte, demineraliserede dentin fra første seance undersøges med henblik på ændring i farve og hårdhed.

Med ekskavator eller et langsomt roterende bor fjernes den centralt beliggende demineraliserede dentin til fast konsistens.

En ofte overset effekt af 2. behandlingsseance er, at man eliminerer en uhensigtsmæssig spaltedannelse mellem fyldning og den inaktiverede, cariøse dentin, fordi der er sket en skrumpning af den efterladte, cariøse dentin. Den permanente restaurering kan nu udføres i en mere formstabil kavitet.