Tandunderstøttet brobehandling til patienter med omfattende tandtab

1. Hvor udbredt er tandtab?
 

Danske tværsnitsundersøgelser har vist, at 15 % af befolkningen har mindre end 20 tænder og dermed ikke har et funktionelt tandsæt.

Det er især personer > 64 år, der mangler mange tænder, mens det er sjældent, at personer < 54 år ikke har et funktionelt tandsæt.

I en prospektiv undersøgelse af et repræsentativt udsnit af den danske befolkning var der 28,4 % i aldersgruppen over 50 år, som i løbet af en periode på fem år mistede en eller flere tænder. 2/3 af disse personer mistede kun én tand, mens resten mistede 2-8 tænder.

De hyppigste årsager til tandtab var parodontitis og apikal parodontitis, og det var især præmolarer og molarer, der mistedes.

Der var kun få personer under 50 år, der mistede tænder.

2. Hvad er forudsætningerne for brobehandling?
 

Tandtab opfattes individuelt med individuelle krav til rehabilitering til følge.

Det er derfor af stor væsentlighed, at man har styr på indikationen for brobehandling, da dette er grundlaget for den patientrapporterede effekt, og man ellers risikerer at overbehandle.

Det er en forudsætning for vellykket brobehandling, at mundhygiejnen er tilfredsstillende, og at andre behandlingskrævende tilstande i tandsættet er håndteret.

Det vil fx være uheldigt at lave en bro i én region, hvis der er opklaring, caries eller parodontitis på én eller flere tænder i en anden region, således at en anden behandling ville have været mere hensigtsmæssig, fx aftagelig protese.

3. Hvor mange støttetænder bør der være?
 

Historisk set har tommelfingerreglen været, at forholdet tand/mellemled bør være 1/1 (Antes lov), dvs. at hvis der mangler en præmolar og en molar, skal der mindst være en præmolar og en molar som støttetænder, og dette er stadig anbefalingen.

Det har dog også vist sig, at omfattende brokonstruktioner i mange tilfælde kan fungere uden problemer i årtier, selv om den parodontale støtte er klart mindre end den anbefalede ratio på 1/1.

Forudsætningerne for, at det kan lykkes, er dog:

• at der er gennemført en grundig parodontal kausalterapi, og at der ikke er aktiv parodontitis ved bropillerne.
• at mundhygiejne og parodontalstatus kontrolleres hyppigt.
• at tandkronen kan skabe sufficient retention til en større belastning.
• at okklusionsforholdene er gunstige; fx vil en patient med kraftig okklusion og dybt bid ikke være en god kandidat til denne type behandling. Hvis man går på kompromis, bør man give patienten en beskyttelsesskinne til at beskytte konstruktionen og fordele belastningen.
   

4. Skal der fremstilles en eller flere broer?
 

Hvis der er mistet flere tænder i tandrækken, kan man overveje, om der skal fremstilles én sammenhængende brokonstruktion eller flere mindre broer. Der er ikke noget standardsvar på det spørgsmål; men anbefalingen er, at man tilstræber at fremstille flere små broer i stedet for én stor:

• det er teknisk nemmere at fremstille flere små broer.
• det er sværere at reetablere patientens okklusion og artikulation korrekt ved store brokonstruktioner.
• broer kræver adaptation, og jo længere broen er, jo sværere er den at vænne sig til.
• det kan være sværere at opretholde sufficient mundhygiejne omkring større konstruktioner
• flere mindre enheder kan bevare en vis fysiologisk mobilitet og taktilitet ved tygning.
• en kortere bro kræver mindre præparation af de enkelte støttetænder, end hvis et større antal tænder skal have en fælles indskudsretning. 
• hvis man har flere små enheder, og noget går galt med en bropille, vil det være en mindre omfattende behandling at lave en ny restaurering.
• kraftfordelingen er mere gunstig ved små enheder.
   

I nogle situationer kan det dog være en fordel at fremstille en lang, sammenhængende bro (evt. fuldkæbebro), fx i tilfælde med omfattende parodontalt fæstetab, hvor man kan opnå en stabilisering af mobile støttetænder.

5. Hvilket bromateriale bør vælges?
 

For tiden er de relevante materialer:

• Metalkeramik, hvor skeletdelen fremstilles af:
  • ædelmetal-legering
  • krom-kobolt
  • lavædelmetal-legering
     
• Helkeramik:
  • Zirkonium
    • Med overfladeporcelæn
    • Monolitisk
  • Lithium-disilikat (Kun i fortandsregioner. Ikke særlig stærkt materiale, derfor ikke egnet i kindtandsregioner)
     

Det er vigtigt, at man som tandlæge er fortrolig med materialernes mekaniske egenskaber, styrker og svagheder for at kunne træffe et korrekt valg.

Valget af materiale afhænger også af den enkelte tandlæges egne erfaringer og præferencer, de tilgængelige laboratorieresurser og patientens økonomi.

Desuden er der en række forhold, som kan influere på valget:

• nogle patienter ønsker metalfri løsninger eller stiller høje æstetiske krav.
• helkeramiske broer kræver større loddesteder; ved helkeramik skal vertikale dimensioner ved kindtænder tillade minimum 4 mm, mens man ved metalkeramik kan nøjes med det halve!
• ved bruksisme eller dybt bid anbefales det at anvende metalkeramik (evt. finer ved molarer eller okklusalflader).
• guldallergi kan være kontraindikation for at anvende ædelmetal.
• ved broer med langt brospand kan krom-kobolt være mere gunstigt, da den er mere stiv i det, og på den måde vil mellemleddet ikke bøje nedad og belaste støttetænderne for meget.
• patientens evne til at holde god mundhygiejne har også betydning for materialevalget, da metalkeramik har bedre kanttilslutning.
• det anbefales at begrænse omfanget af helkeramiske konstruktioner til tre led, så længe der ikke foreligger pålidelige langtidsstudier.
• i kindtandsområder kan man bruge zirkonium, mens lithium-disilikat kun skal bruges i fronten.
   

6. Hvad er de mulige komplikationer ved brobehandling?
 

• Biologiske
  • Caries i støttetænder
  • Tab af vitalitet i støttetænder
  • Fraktur af støttetænder
  • Rodfraktur i tilfælde med stiftopbygning
  • Gingivitis
     
• Tekniske
  • Løsning. Cementeringen svigter på en eller flere støttetænder (med risiko for cariesudvikling)
  • Fraktur af overfladeporcelæn
  • Fraktur af brostel
  • Fødeindpresning under mellemleddet ved forkert udformning
     
• Patientrelaterede
  • Isninger/ømhed
  • Non-effekt. Oplevelse af manglende forbedring
  • Æstetik. Uheldig farve/form
  • Fonetik. Uheldig udformning
  • Vanskeligt renhold (kræver mere af patienten)
  • Kæbeledssmerter
     

7. Hvad er prognosen for brobehandling?
 

For metalkeramiske broer angives femårsoverlevelsen til 94 % og 10-årsoverlevelsen til 89 %.

Over en 10-årig periode er risikoen for tab på grund af caries og parodontitis henholdsvis 2,6 % og 0,7 %, for tab af vitalitet 10 %, for løsning af cementering 6,4 %, for tandfraktur 2,1 % og for materialefraktur 3,2 %.

For zirkoniumbroer angives femårsoverlevelsen til 90 %, hvilket ikke er signifikant forskelligt fra metalkeramiske broer.

Derimod tyder tilgængelige undersøgelser på, at komplikationsfrekvensen stiger betydeligt efter de første fem år, især i sideregionerne.

Der er signifikant højere forekomst af caries, porcelænsfraktur og retentionssvigt ved zirkoniumbroer end ved metalkeramiske broer.

I en prospektiv 10-årsundersøgelse af zirkoniumbroer på 3-4 led, som var fremstillet med CAD/CAM-teknik, fandt man en succesrate på kun 75 %, og ved 2/3 af de overlevende broer fandtes tekniske komplikationer, som dog kunne udbedres og ikke påvirkede overlevelsesraten.

Det er derfor tilrådeligt at udvise en vis forsigtighed med helkeramiske konstruktioner i tilfælde med store ponticområder.

Det er generelt vigtigt at understrege, at mængden af videnskabelige undersøgelser vedr. helkeramiske broer er begrænset.

Det er et felt i voldsom udvikling, og der kommer ofte nye materialer på markedet. Forskning i langtidsholdbarhed kan ikke følge med.

Derimod er metalkeramiske broer meget velundersøgte og veldokumenterede.

I øvrigt forringes prognosen:

• hvis der er stiftopbygning i en eller flere ankertænder.
• hvis der er ekstensionsled; mere end et ekstensionsled frarådes.
• hvis der er parodontalt fæstetab på ankertænderne.
   

Patienttilfredsheden er oftest umiddelbar og høj for brobehandling, særligt ved erstatning af flere tænder, hvor funktionsnedsættelsen har været stor inden behandling.