Overkapning eller ej i relation til caries

To slags perforationer
 

Pulpaperforation ved ”superficialis” og ”media” læsioner betragtes som ikke­ tilsigtet hændelse og er taget med for at vise, hvilke tiltag der bør gøres, hvis uheldet er ude.

Udgangspunktet er, at der ikke forventes en høj risiko for bakteriel kontaminering, og status ved perforationstidspunktet er, at pulpa er klinisk sund (­ smerter, + hæmostase).

Ved ”profunda” læsioner (fig. 1) er perforationen sket igennem en cariøs dentin, der radiologisk er beliggende i 3/4 af dentinens tykkelse eller mere, men med en synlig radiologisk zone af radiopak dentin mellem pulpa og den cariøse dentin.

Caries dentalis progressiva profunda complicata betyder, at carieslæsionen radiologisk før behandling går igennem hele dentinens tykkelse (ekstremt dyb).

I modsætning til perforation gennem ikke­profunde læsioner er der ved både dybe og ekstremt dybe læsioner en højere risiko for bakteriel kontaminering af pulpa, og samtidig er inflammationsgraden af pulpa højere, og klinisk vil hæmostase være længere tid undervejs end ved en klinisk sund pulpa.
 

De diagnostiske begrænsninger
 

Klinisk mangler der diagnostiske metoder til objektivt at vurdere, hvorvidt pulpa er irreversibelt inflammeret, og fastsættelsen af pulpadiagnosen sker ved hjælp af indirekte metoder (patientens beskrivelse af de subjektive symptomer, sensibilitetstest af pulpa, radiologisk vurdering af det apikale parodontium).

I litteraturen findes der heller ikke en præcis angivelse af, hvor dyb en carieslæsion skal være, for at fx akutte smerter udvikler sig.

Eller var læsionen så dyb som radiologisk angivet – eller var den dybere?

Når der derfor i det følgende generaliseres med at angive en bestemt penetrationsdybde af carieslæsionen, er det et diagnostisk udgangspunkt, som til trods for at være understøttet af klinisk forskning omkring den dybe carieslæsion vil kunne ændres ved den direkte kliniske inspektion af en specifik kavitet.

Klasse I

Indikation for pulpaoverkapning
 

Patienterne har ingen form for subjektive smerter, der ville føre til diagnosen pulpitis irreversibilis.

Tanden er vital ved kuldetest.

Røntgenundersøgelse viser ingen apikal opklaring.

Perforation til pulpa er sket accidentelt gennem en ikke-cariøs dentinbarriere på en ikke-profund carieslæsion uden akutte symptomer ( eller ved et tandtraume, hvor hurtig intervention er mulig).

Hæmostase forventes at kunne opnås, og prognosen er god.

Behandlingsprotokol – pulpaoverkapning (klassisk teknik):

• Pulpaoverkapningen gennemføres under aseptiske forhold (kofferdam og tand afvaskes med desinfektionsmiddel, dog ikke direkte ned i pulpasåret).
• Afvaskning af kavitet og pulpaeksponering foretages med fysiologisk saltvand for at fjerne detritus og for at få etableret hæmostase med et ikke-blødende pulpasår inden for maks. 5 10 min. Direkte afvaskning af såret bør undgås, da hæmostase kan kompromitteres, men pulpa såret skylles med fysiologisk saltvand (dråbevis).
• Dentinen rundt om perforationen tørres med vatpellet. Berør ej såret direkte med pellet eller sug. Ingen yderligere invasiv behandling af perforationen foretages.
• Overkapningsmaterialet (calciumhydroxid-holdigt eller hydraulisk calciumsilicatcement (fx Portland® cement eller Biodentine™) appliceres direkte på pulpasåret. Glasionomercement lægges som temporær fyldning (afhængigt af overkapningsmaterialet), ellers udføres permanent fyldning.
• Nyere overkapningsprodukter kan appliceres og samtidig fungere som temporær fyldning, der efterfølgende kan forsegles med plast.
• Reelt set er calciumhydroxid som overkapningsmaterialet erstattet af de hydrauliske calciumsilicatcementer.
• Foretages en klasse I-pulpaoverkapning på en dyb carieslæsion (radiologisk penetrationsdybde >3/4 af dentinens tykkelse), har undersøgelser vist ringe prognose, hvorfor man i stedet bør vælge udførelse af pulpektomi eller klasse II-overkapning (se nedenfor).
   

Klasse II

Indikation for pulpaoverkapning
 

Patienterne (< 18 år) har ingen form for subjektive smerter, der ville føre til diagnosen pulpitis irreversibilis.

Fremkaldes fx en voldsom, persisterende smerte især efter varme, bør overkapning undgås.

Tanden er vital ved kuldetest.

Røntgenundersøgelse viser ingen apikal opklaring.

Den radiologiske dybde af carieslæsionen er i den inderste ¼ af dentinen (dyb) eller i kontakt med pulpa (ekstremt dyb), og der ses derfor ingen veldefineret radiopak zone mellem pulpa og den radiolucente zone (demineraliseret dentin).

Risiko for kontaminering fra cariøs dentin er høj.

Prognose vurderes som værende god, men er ikke undersøgt på tilsvarende vis som klasse I-behandlingerne (evidensniveau lavere).

Behandlingsprotokol – pulpaoverkapning (kompleks teknik):

• Ikke-selektiv cariesekskavering udføres under forstørrelse (mikroskop eller lup).
• Det kan indbefatte en mekanisk rensning af selve perforationen, herunder 1-2 mm superficiel fjernelse af pulpavæv (partiel pulpotomi).
• Udføres partiel pulpotomi, sker det med én kuglediamant i airrotor.
• Ingen regler omkring størrelse af perforation, det afgørende er hæmostase.
• Hæmostase og desinfektion af kavitet etableres ved anvendelse af 5,25 % natriumhypoklorit i mindst 5 min.
• Kan der ikke opnås hæmostase, udføres pulpektomi.
• Hydraulisk calciumsilicatcement appliceres i en tykkelse af min. 4-5 mm.
• Den permanente fyldning er vigtig at applicere så hurtigt som muligt.
• En temporær fyldning kan være indiceret ved anvendelsen af særligt Mineral Trioxid Aggregat (MTA), hvor det foreskrives, at MTA skal afbinde med fugtig vatpellet efterfulgt af en temporær aflukning, inden endelig fyldning etableres.
• Der er ikke evidens for, at en temporær fyldning er nødvendig ved anvendelsen af nyere hydrauliske calciumsilicatcementer.

Røntgenbillederne før, efter og ved kontrol er vist i fig. 2.

Reelt set vil der ved klasse II, hvor risiko for bakteriel kontaminering fra den cariøse dentin er høj, oftest være behov for mekanisk rensning af perforationen.

Vigtigheden af forstørrelse og anvendelse af den desinficerende natriumhypoklorit er åbenlys. Har man ikke forstørrelse til rådighed, er en klasse II-behandling kontra indiceret.

Bemærk, at principperne angivet for klasse II-protokollen vil være en standardspecialisttilgang ved alle pulpaoverkapningsscenarier.
 

Generelle kontraindikationer for pulpaoverkapning
 

Fastsættelse af endodontiske diagnoser sker som tidligere omtalt på baggrund af indirekte metoder.

Det er vanskeligt at knytte særlige smerteudtryk til grad af inflammation, men patienter, der har haft akutte tandsmerter, kan ofte fortælle om smerter, der spontant kan komme og forsvinde, samt persisterende smerter ved varme, og som ultimativt kan forstyrre dagligdag og nattesøvn, og vil repræsentere fund, hvor vi stiller den kliniske diagnose pulpitis irreversibilis, og hvor behandlingen vil være en pulpektomi.

Generelt gælder det herudover for ”profunda complicata” læsioner (ekstremt dyb caries), at penetrationsgraden af bakterierne ligger enten i den pulpanære tertiære dentin eller i selve pulpa, og man vil forvente, at hvis hæmostase skal opnås, vil det som standard kræve en superficiel mekanisk rensning af det øverste eksponerede pulpavæv.

Ved akut vital pulpadiagnose og profund eller ekstremt dyb caries:

1. Pulpaoverkapning kan ikke anbefales.

2. Er der mangel på klinisk behandlingstid, kan man som akut behandling udføre et ”pulpotomi” indgreb for effektivt at kunne symptomlindre. Det er vigtigt at orientere patienten om behov for endelig rodbehandling.

3. Er der god tid, kan pulpektomi ud føres umiddelbart.

Ved akut nekrotisk pulpadiagnose med eller uden apikal opklaring:

1. Er der mangel på klinisk behandlingstid, vil man som akut behandling kunne udføre en ”akut oplukning”, som svarer til en færdigudført endo dontisk oplukningskavitet.

2. Undersøgelser har vist, at indgrebet til trods for den aktuelle diagnose også kan føre til smertelindring. Det er vigtigt at orientere patienten om behov for endelig kanalbehandling.

3. Er der hævelse eller pus fra tanden, anbefales det dog ikke at nøjes med en ”akut oplukning”.

4. Er der god tid, kan kanalbehandling udføres umiddelbart.