Test, test, test – lyder det fra WHO

I almindelighed benyttes diagnostiske tests til at stille diagnoser og til at udelukke diagnoser (1).

Nogle tests er bedst til at bekræfte en diagnose, andre til at udelukke en sådan.

Som eksempel vil en positiv test for SARS-COV-2-virus hos en patient med kliniske tegn på COVID-19 bekræfte diagnosen, hvorimod en negativ test hos en sådan patient ikke udelukker denne diagnose.

Man fandt i en undersøgelse, at 29 % af dem, der var negative ved første test, faktisk var positive, når testen blev gentaget. Det første negative resultat betragtes som falsk negativt (2,3).

En ny undersøgelsesmetode eller test vil normalt afprøves på to grupper: på kendte syge og på raske. Dette vil give et godt indtryk af dens brugbarhed.

Sædvanligvis gælder det, at mange testsystemer ikke er fuldkomne. Der vil være syge, som ikke fanges af testen, og der vil være raske, der erklæres syge, Fig1.

I klinikken giver det ikke mening at anvende en test på patienter med kendt diagnose; i dette tilfælde anvendes den netop på en gruppe med ukendt diagnose, en blanding af syge og raske, hvilket giver både falsk negative resultater – dvs. at patienter, der er syge, erklæres raske – og falsk positive resultater, der erklærer raske patienter syge. De mulige udfald er vist i Fig. 1.

Hvad der måske ikke er indlysende, men helt nødvendigt at forstå, er, at værdien af testresultaterne afhænger af, hvor mange der er syge i den population, der undersøges.

Det betyder, at den samme test i visse situationer fungerer udmærket, men i andre situationer ikke er særlig velegnet (1,3).

De fleste klinikere inkorporerer ubevidst sygdomsfrekvensen i den daglige diagnostik. Fx vil et sår på tungeranden hos et barn ikke give mistanke om oral cancer, da denne sygdom praktisk taget ikke forekommer i denne aldersgruppe (meget lav sygdomsforekomst), medens et sådant sår hos en patient, der tidligere er behandlet for oral cancer, straks vil lede til mistanke om en ny cancer (sygdomsforekomsten er stor hos patienter med tidligere cancer).

Et eksempel
Jeg skal for at sætte tal på dette fænomen beskrive et eksempel, der er taget fra diagnostikken af oral candidose; tallene er små, men kan godt benyttes til at illustrere sygdomsforekomstens betydning for resultatet af en test (4,5).

Sygdommen ”oral candidose” defineres almindeligvis ved mikroskopisk påvisning af candidahyfer i skrab eller biopsi fra en klinisk forandring. Diagnosen stilles ofte klinisk og underbygges evt. ved mikroskopi af materiale, der indsamles fra de kliniske forandringer.

Spørgsmålet er imidlertid, om den kliniske diagnose kan underbygges på en lettere måde ved en undersøgelsesmetode, der ikke kræver histologisk laboratorieundersøgelse (4-6).

I en undersøgelse sammenlignes resultater opnået ved dyrkning af indsamlet materiale (test) med resultater opnået ved mikroskopisk undersøgelse (sand diagnose) (4).

Dyrkningen foregår let i klinikken på strips, der leveres i et kit. Resultaterne fremgår af Tabel 1.

Positiv dyrkning fandtes i 41 tilfælde. 30 af disse 41 tilfælde (læs fra venstre mod højre i øverste række) var også histologisk positive og derfor defineret som ægte positive.

Sandsynligheden for, at et positivt dyrkningsresultat er sandt positivt, er således 30/41 svarende til 75 % (beregnet som sandt positive blandt samtlige positive ved dyrkningen).

Blandt de 39 tilfælde, der var negative ved dyrkning, var de 35 også negative ved mikroskopisk undersøgelse.

Sandsynligheden for, at et negativt dyrkningsresultat er sandt negativt, er derfor 35/39 svarende til 89 % (beregnet som sandt negative blandt samtlige negative ved dyrkningen).

I den refererede undersøgelse er sygdomsforekomsten 48 %, da der blandt 80 patienter fandtes hyfer hos 34.

Hvis vi imidlertid ser på resultaterne, hvor sygdomsforekomsten havde været 10 % og ikke 48 %, så ser tabellen noget anderledes ud.

Sandsynligheden for, at et positivt dyrkningsresultat er sandt positivt, er nu 7/24 svarende til 29 %, i modsætning til 75 % i Tabel 2.

Sandsynligheden for, at et negativt dyrkningsresultat er sandt negativt, er 55/56 svarende til 98 % i modsætning til 89 % i Tabel 2.

Som positiv dyrkning regnes alle tilfælde, der ved dyrkning dannede en eller flere kolonier (3).

Nogle klinikere foreslår, at kun dyrkningsresultater, der viser mange kolonidannelser, skal betragtes som positive.

Imidlertid fandtes ingen sammenhæng mellem antallet af kolonier og forekomsten af hyfer påvist ved mikroskopi (3); således var der mikroskopisk verificerede hyfer i mange tilfælde, hvor der kun dannedes et beskedent antal kolonier ved dyrkning (3).

Hvis man beslutter, at mere end 20 kolonier er et positivt testresultat, vil man på grundlag af resultaterne arbejde (3) med en sygdomsforekomst på 48 % kunne beregne, at sandsynligheden for, at et positivt dyrkningsresultat er sandt positivt, er 82 %, og at sandsynligheden for, at et negativt dyrkningsresultat er, hvis sandt negativt, 80 %.

Om sådanne resultater kan benyttes, må afhænge af den kliniske situation.

Hvad betyder dette for klinisk praksis?
Hvis der er stor sandsynlighed for, at en patient på grundlag af det kliniske billede har candidose, vil en dyrkningstest give moderat gode resultater – sygdomsforekomsten vil være høj, dvs. at mange af de patienter, der har et ”typisk” klinisk billede, rent faktisk vil have candidose, og dyrkningsresultaterne vil kunne bekræfte dette med 75 % sandsynlighed.

Bedre er testen til at afkræfte diagnosen, idet der er 85 % sandsynlighed for dyrkningsresultaters rigtighed ved en test med negativt dyrkningsresultat.

Er der imidlertid tale om et klinisk billede, der ikke er typisk, men hvor diagnosen candidose ikke kan udelukkes, vil sygdomsforekomsten være lav (i eksemplet i Tabel 2, 10 %); et positivt resultat i dyrkningstesten vil her kun give 29 % sandsynlighed for en rigtig diagnose.

Værdien af et negativt dyrkningsresultat er imidlertid fin med en høj (98 %) sandsynlighed for at udelukke diagnosen candidose.

Det konkluderes, at dyrkningstesten i begge tilfælde er bedst til at udelukke diagnosen oral candidose og kun kan benyttes til at bekræfte diagnosen i tilfælde, hvor der er en høj sygdomsforekomst blandt de patienter, der undersøges.

Er sygdomsforekomsten lav, kan et positivt dyrkningsresultat ikke give den ønskede information.

For at vende tilbage til COVID-19-test
Hvad bør vi vide, når vi skal vurdere en COVID-19-test?

For det første må vi vide, hvordan testen reagerer, når den anvendes på personer med kendt diagnose, dvs. hos hvor stor en procentdel af de syge testen er positiv, og hos hvor stor en procentdel af de raske testen er negativ.

For det andet er det nødvendigt at kende sygdomsforekomsten i den befolkningsgruppe, der danner grundlag for testens anvendelse, og endelig skal det være klart, hvad testen skal benyttes til – skal den bruges til at udelukke sygdom eller skal testen verificere diagnosen COVID-19. H

vis testen fanger 70 % af alle syge og 95 % af de raske, hvilket er nogenlunde realistiske tal, vil sandsynligheden for, at et positivt prøveresultat angiver sand sygdom i en population med en meget høj sygdomsforekomst (80 %) være 98 %, hvorimod sandsynligheden for sygdom ved en positiv test, når sygdomsforekomsten er 5 %, kun vil være 44 %.

Sandsynligheden for, at negative testresultater er sandt negative, vil ved den høje sygdomsforekomst (80 %) være 54 % og ved den lave 98 % (6).

På denne baggrund giver det sig selv, at en ukritisk testning af større befolkningsgrupper ikke giver mening, så: test, test, test – men gør det med omtanke.