Patientens pinefulde paradokser

En stor del af tandlægers virke er i bund og grund det akademisk funderede håndværk. Men nogle gange mangler et ekstra redskab i værktøjskassen. Sådan forklarer professor og viceinstitutleder på Institut for Odontologi og Oral sundhed, Aarhus Universitet, Lene Baad-Hansen situationen, når tandlægen støder på en patient, som får flere smerter under eller efter behandlingen end normalt.

– Vi er vant til, at patienter kan have smerter. Det er typisk tilfældet, når de henvender sig med ønske om en behandling. Så identificerer vi kilden til deres smerte, giver en relevant bedøvelse og udfører behandlingen. Det var derfor, vi blev tandlæger, siger hun med et smil. Den forsimplede forklaring er dækkende for størstedelen af behandlinger. Men ikke alle. Op imod 20 % af befolkningen lever med kroniske smerter et eller flere steder på kroppen, og for en væsentlig del af dem betyder det, at deres følsomhed for smerte følger andre regler end normalt, når de har lagt sig til rette i tandlægestolen.

– Der er opsamlet virkelig meget viden om smertemekanismer i de seneste 20- 30 år. For tandlægen gælder det om at være meget opmærksom på, hvornår en patient falder i den kroniske kategori, så man kan tage sine forholdsregler. Først og fremmest skal behandlingen være så lidt invasiv som muligt. Ellers kan tandlægen i værste fald forværre de kroniske smerter, siger Lene Baad-Hansen.

Hvorfor har nogle mennesker mere ondt?

Den ofte ulogiske smertefølsomhed hos patienten er et af de områder, som professor og forskningsdirektør på Institut for Medicin og Sundhedsteknologi, Aalborg Universitet, Lars Arendt-Nielsen forsker i.

– Der er mekanismer, vi i bund og grund ikke helt forstår. Hvordan kan en lille skade eller et lille indgreb gøre så meget mere ondt på den ene patient end den anden? Der er mange paradokser i den måde, mennesker opfatter smerte på, forklarer han og fortsætter: – Overordnet skal tandlægen vide, at de største udfordringer med smerter opstår i de tilfælde, hvor patienten har smerter, allerede før behandlingen starter

– og hvor smerterne ikke kun skyldes selve den akutte tandskade, siger Lars Arendt-Nielsen.

Kroniske smerter har nemlig den effekt, ud over at patienten har ondt, at de svækker smertesystemets normale funktion. Ofte skaber det en neurofysiologisk reaktion hos patienten, så hjernen opfatter smerte fra selv mindre påvirkninger.

– I sådanne tilfælde får tandlægen det bedste udbytte af at minimere smerteintensiteten under behandlingen, der også helst skal foregå på så kort tid som muligt, forklarer smerteprofessoren.

Eksperthjælp har flere fordele

Der eksisterer ikke et klinisk speciale om smerter i mund og kæbe, men hjælpen er altid inden for rækkevidde, hvis en patient er særligt smertefølsom.

– Det bedste er naturligvis, hvis tandlægen holder sig opdateret ved fx at tage på kursus og lære af eksperterne. Men ellers er der jo altid mulighed for at ”ringe til en ven” i form af en kollegial henvisning eller ved at tage kontakt til tandlægehøjskolerne eller fx en specialist – typisk en neurolog, hvis man mistænker noget ikkeodontologisk, siger Lene Baad-Hansen og fortsætter:

– Nutidens patienter ankommer med al mulig viden, fordi det er så nemt at søge på nettet, og det er ikke altid korrekt viden. For at stille en diagnose vedrørende deres smerter og lægge en behandlingsplan, som både er korrekt og tilfredsstillende for patienten, kan det i de komplekse tilfælde være en stor fordel at samarbejde med andre eksperter, siger Lene Baad-Hansen.

Patienter med særlige smerteproblemer kan have svært ved at bestemme, hvor deres smerte stammer fra. Der er dokumenteret tilfælde, hvor Hortons hovedpine gav symptomer, patienten opfattede som tandpine, og på samme måde kan nogle typer af temporomandibulær dysfunktion (TMD) forveksles med tandsmerter.

– Det vigtigste er at være tilbageholdende med invasiv behandling, når smertesymptomerne er atypiske. Vent med rodbehandlingen, til du er helt sikker på, hvad smerterne skyldes, siger Lene Baad-Hansen.

Logisk – men ukorrekt

Da hun selv studerede, husker Lene Baad-Hansen, at okklusion blev set som den helt store synder, når patienter døjede med TMD. Der blev produceret bidskinner og foretaget operationer i bedste mening. Nogle gange opfattede patienten også, at det virkede.

– I dag ved vi, at sammenbiddet kun har en meget lille betydning for udvikling af TMD. Det giver som udgangspunkt rigtig meget mening, at dårlig okklusion skaber spænding og skæve  belastninger – men det passer bare ikke. Psykiske faktorer er en langt stærkere risikofaktor, og kæbeøvelser er en bedre behandling af patientens TMD, forklarer hun og uddyber:

– En af de største fordele ved kæbeøvelser er, at der er langt mindre risiko for at skade patienten. Hendes egen interesse for smertesystemet blev vakt for snart 20 år siden, da hun i egen praksis behandlede en patient med fantomsmerter i en manglende tand. Lene BaadHansen tog mange røntgenbilleder og gjorde en stor indsats for at finde en fysisk skade i patientens kæbe. Uden held.

– På det tidspunkt var jeg ikke bevidst om, at der kan opstå så store smerter uden en akut årsag. Jeg fik interesse for emnet og meldte mig til et symposium om smerter. Og siden 2003 har jeg været forsker på fuld tid på Sektion for Orofaciale Smerter og Kæbefunktion, forklarer hun.

Indtil 2014 holdt Lene Baad-Hansen kontakten til privat praksis, men i dag ser hun kun patienter på Tandlægeskolen i Aarhus. Hendes år som aktiv forsker er faldet sammen med et markant fokus på kortlægning af mekanismer i smertesystemet, som ikke tidligere var kendt.

– Hvis man skal skabe resultater med sin forskning, er det smart at vælge et område, hvor der er stor mangel på viden. I det lys må man sige, at jeg valgte rigtigt, smiler hun og anfører, at hun står på skuldrene af nogle fantastiske pionerer inden for området.

Opmærksomhed kan gøre stor forskel

Lars Arendt-Nielsen har truffet samme valg, og han sætter pris på, at han har haft lejlighed til at skærpe tandlægers opmærksomhed på smertesystemet til fx Tandfaglige Dage tidligere i år.

– Det er et emne, som er svært at forstå, selvom man bruger både sin faglighed og sin erfaring. Men det er også en udfordring, hvor det gør en stor forskel, hvis tandlægen er særligt opmærksom. Patienter med rod i smertesystemet skal hellere have en bedøvelse for meget end én for lidt, konstaterer han. Som eksempel på, hvor vigtigt det er med en ændret forståelse af smerte i sundhedssystemet, nævner han den nye tilgang til behandling af børn i det seneste årti.

– Det er dokumenteret, at børn, som er udsat for en smertefuld behandling, fravælger behandling hos både læge og tandlæge resten af livet. Og disse patienter påvirker deres børn, så børnene også fremover er mere tilbøjelige til at ville undgå mødet med hvide kitler. 

– Ved at vise lidt ekstra nænsomhed eller give en ekstra bedøvelse til barnet kan man skåne patienten for at frygte tandlægen resten af livet. Og der er samme potentiale for fx hypersensitive patienter. De er ikke pylrede – de har en neurofysiologisk reaktion, som der findes redskaber til at dulme, siger Lars Arendt-Nielsen.

Nye diagnostiske kriterier kan dulme smerten

Et af de vigtige redskaber i dette arbejde er klassifikationen af orofaciale smerter, som WHO har vedtaget. Ydermere er der udkommet en international klassifikation af orofaciale smerter, som Lene Baad Hansen har bidraget til.

Klassifikationen er fremkommet ved et samarbejde mellem tandlæger med forskellige specialer og neurologer fra det internationale hovedpineselskab. Professor Peter Svensson fra Institut for Odontologi og Oral Sundhed var en af lederne af arbejdet, som er udgivet i tidsskriftet Cephalalgia i februar 2020.

Lene Baad-Hansen ser frem til at se forbedringerne i praksis, når de diagnostiske kriterier arbejdes ind i procedurerne ude på klinikkerne.

– Det får enorm betydning for en gruppe af vores patienter, at tandlægerne kan arbejde med en bedre kategorisering af smertetilstande, konstaterer hun. Lene BaadHansen slår et slag for, at tandlægens rutiner omkring anamnese også omfatter det psykologisk/sociale plan på en systematisk måde.

– Vi ved ikke, hvor det starter, men vi kan dokumentere, at der er en stærk sammenhæng. Når du er deprimeret eller angst, har du en anden kemi i hjernen, og du opfatter smerte mere voldsomt. Det modsatte gør sig også gældende – livet med kroniske smerter giver øget risiko for depression.

– Det er oplagt, at vi i anamnesen, som optages på alle nye patienter, inddrager spørgsmål fra anerkendte screeningsspørgeskemaer, der viser noget om patientens mentale helbred. I dag kan der være en vis berøringsangst for at komme ind på emner, der opfattes som personlige. Men når det har betydning for patientens smertesystem, skal vi opfatte det som en del af undersøgelsen af, om patienten er klar til behandling, og om vi skal samarbejde med andre behandlere i sundhedsvæsenet, siger Lene Baad-Hansen.