Journalføringens syv faldgruber

1. Roderi

Hvis journalen er sjusket og rodet, kan det blive opfattet som et udtryk for, at behandlingen ikke har været udført på det rette grundlag og derfor ikke lever op til gældende lovgivning.

Det er derfor vigtigt, at der er sammenhæng i din journal, og det opnår du ved at have systematik i din journalføring.

Hvis du arbejder efter denne kronologi, er du sikker på, du kommer igennem alle punkter:

• Henvendelsesårsag
• Fund
• Behandlingsplan
• Information og accept
• Behandling

2. Ingen henvendelsesårsag

Hvis der kommer en akut eller en ny patient, skal det fremgå af journalen, hvorfor patienten er kommet.

Og tandlæger har faktisk ikke lov til at undersøge patienten for andet end den årsag uden at spørge patienten først.

Hvis der kommer en ny patient, der skal have lavet en DG eller en UDG, så ligger det implicit i ydelsen, og derfor behøver man ikke at skrive, hvorfor patienten er kommet.

Husk også, at hvis der skal laves en SU eller FU, er der ved en tidligere undersøgelse blevet journalført, at det er aftalt, at patienten skal komme igen og få lavet ydelsen.

Derfor skal årsagen ikke noteres igen.

3. Samtykke mangler

Det lyder nemt, men ofte kan det være svært at finde ud af, hvad der skal skrives.

Det informerede samtykke skal sikre, at patienten på et oplyst grundlag kan vælge eller fravælge en behandling.

Patienten skal informeres om, hvilket resultat der arbejdes frem imod, hvilken prognose der er for behandlingen, og om eventuelle bivirkninger eller relevante komplikationer, dvs. komplikationer, som ofte kan indtræde.

Patienten har også krav på at vide, om der er en anden relevant behandling – men husk, det er dig, der vurderer, om der er en anden relevant behandling, og hvis der ikke er det, skal det ikke stå i journalen.

Vær opmærksom på, at patienten har ret til at frabede sig information, og i det tilfælde skal det naturligvis fremgå af journalen.

Det skal også fremgå af journalen, hvis patienten fravælger en behandling, og at patienten er oplyst om, hvad konsekvensen er af at fravælge behandlingen.

Når du journalfører prognosen for behandlingen, så vælg enkle ord som god, dårlig og tvivlsom – det gør det nemmere for dig selv.

4. Indikation fremgår ikke

Det er vigtigt, at der altid er en indikation for at tage et røntgenbillede.

Der er tre indikationer, og én af de tre indikationer skal fremgå af journalen:

• Kontrol
• Diagnostik
• Behandlingsplanlægning

Og så skal patienten altid samtykke til at få taget et røntgen, og det skal journalføres.

Nogle journalsystemer har en makro, der hedder ”patienten har givet informeret samtykke til aktuel diagnostik og behandling”.

Husk, at den ikke kan bruges ved røntgen, da tandlæger ikke behandler med røntgen.

Der bliver derfor nødt til at stå, at ”patienten har givet samtykke til aktuel diagnostik”, eller ”patienten har givet samtykke til røntgen”.

Husk også, at de fund, der indikerer sygdom, skal beskrives.

I vejledningen til journalbekendtgørelsen står der desuden, at man også skal skrive, at man har set på øvrige forhold.

Det giver ikke mening for tandlæger, men man bliver nødt til at have et fast punkt under røntgenbeskrivelsen, hvor der står ”øvrige forhold: IA”.

5. Ingen sammenhæng

Man siger, at en diagnose kræver et behandlingsforslag, og at en behandling kræver en diagnose.

Sagt på en anden måde – du skal sikre dig, at samtlige diagnoser kommer med over i behandlingsplanen.

Det gælder fx også, hvis du journalfører ”obs caries” – så skal du journalføre, at du kigger efter igen om fx et halvt år.

Og patienten skal informeres og acceptere, at der er sygdomsforhold, der kan udvikle sig over tid.

6. Manglende medicinsk anamnese

Du skal altid foretage en medicinsk anamnese og journalføre den, når du får en ny patient, ved kliniske undersøgelser og altid før invasive indgreb, dvs. når du laver en behandling, hvor du penetrerer til underliggende væv – med andre ord blodbanen.

Og selvom tandlæger sjældent laver ordinationer, så skal det selvfølgelig også understreges, at det kræver en journalført medicinsk anamnese.

7. For mange ord

Der er ingen grund til at bruge mere tid på journalen end nødvendigt.

Og ved at bruge terminologien fra de nationale kliniske retningslinjer kan man faktisk skrive mindre i journalen, og det betyder også sikker grund, da ingen myndigheder vil komme og sige, at det ikke er korrekt, det, der står i retningslinjerne.

I ”Fastlæggelse af intervaller mellem diagnostiske undersøgelser i tandplejen” er der fx en terminologi for, hvornår der er caries, og hvornår der ikke er caries.

Og det er den terminologi, der skal ind i journalføringen.

I den nationale kliniske retningslinje for behandling af parodontitis fremgår det, at der er høj effekt af at fjerne hårde og bløde belægninger ved behandling af parodontitis, og at det er underordnet, om det sker med ultralyd eller håndinstrument.

Derfor kan man bare skrive, at man renser tænder uden at skrive hvordan.

Det betyder så også, at hvis man behandler på anden måde end med ultralyd eller håndinstrument, fx med laser, så skal man skrive det i journalen, og så har man samtidig en skærpet informationspligt til patienten om, hvorfor man valgte en anden behandling end det, der står i retningslinjerne.