Usikkerhed skaber massiv overdokumentation

Der er stor usikkerhed blandt tandlæger om myndighedernes krav til, hvordan og hvor udførligt de skal beskrive røntgenbilleder, patientsamtykke og alle de andre elementer, som en behandling kan bestå af.

Det viser en ny rundspørge, som Tandlægebladet har udført, og som mere end 700 medlemmer har svaret på.

I rundspørgen angiver seks ud af 10 tandlæger, at de mindst en gang om ugen kommer i tvivl, om de har journalført korrekt.

Og hvis man zoomer ind, så er det over hver tredje tandlæge, der hver eneste dag er i tvivl om deres journalføring.

Konsekvensen af tvivlen kan også tydeligt ses i undersøgelsen.

Knap 75 % svarer, at de journalfører mere end nødvendigt.

Frygt for ikke at gøre det godt nok
Deltagerne i rundspørgen har haft mulighed for at knytte kommentarer til spørgsmålene.

En gennemgående tilbagemelding fra tandlægerne kan opsummeres i det, som en af tandlægerne skriver:

”Jeg er meget hyppigt i tvivl, om jeg skriver for meget eller for lidt. Usikkerheden er dræbende for ens psyke og overskud. Det faglige stresser sjovt nok aldrig. Det er kun frygten for tilsyn og for “ikke at gøre det godt nok”, og at jeg ikke konkret ved, hvad jeg skal ændre eller gøre anderledes i en travl hverdag.”

En anden skriver:

”Det er svært at vide, om man skriver for meget, når man skal huske at have det hele med. Det bliver meget nemt uoverskueligt. Men man er også bange for at mangle noget”.

Det burde ikke være så svært
Det bekymrer Tandlægeforeningens formand, Susanne Kleist, at så mange tandlæger er usikre på, hvordan de skal føre journal.

– Det burde ikke være så svært. Vi har i Tandlægeforeningen i fællesskab med Styrelsen for Patientsikkerhed et kommunikationsproblem. Vi skal begge parter forsøge at blive bedre til at kommunikere, så den usikkerhed forsvinder. Det gør vi fx ved at arbejde tæt sammen om nye vejledninger. Det er måden at komme videre på. Jeg synes, at det er godt, at styrelsen tager tandlæger med ind i maskinrummet, som de gør her under udarbejdelsen af den nye journalføringsbekendtgørelse. Så kan vi også sætte vores præg på det arbejde, siger hun.

Tillid til hinanden
Hun tror også, at det handler om gensidig tillid mellem tandlægerne og myndighederne.

– Vi taler nogle gange forskellige sprog. Vi taler tandlægesprog, og styrelsens sprog er det juridiske. Og så skal man også huske på, at styrelsen ikke selv finder på loven. Det gør politikerne. I virkeligheden handler det også om, at politikerne har tillid til, at vi altid arbejder for patienternes bedste. Lige nu er der for meget unødig kontrol i stedet for netop tillid til os som behandlere, fastslår Susanne Kleist.

Tandlæge og odontologisk chefkonsulent i Tandlægeforeningen, Marianne Bockhoff, er hver dag i kontakt med mange tandlæger.

Hun kan sagtens genkende den usikkerhed og bekymring om journalføringen hos de tandlæger, hun taler med.

– Mange synes, at de bruger alt for meget af deres tid på at føre journaler. Akkurat som citaterne fra undersøgelsen viser, så ved de ikke, hvornår nok er nok. De er simpelthen bange for, at de ikke får alt med i deres journalføring, fortæller Marianne Bockhoff.

IT-systemer har noget af skylden
Marianne Bockhoff tror, at usikkerheden kan være opstået, fordi de IT-systemer, som tandlægerne bruger, er opbygget efter journalføringsreglerne.

– Men de er faktisk baseret på honoreringsreglerne. Når tandlægerne bruger IT-systemerne, så kommer der typisk til at stå alt for meget i journalen. Vi skal have skilt de to ting ad – både konkret og i tandlægernes bevidsthed, forklarer chefkonsulenten fra Tandlægeforeningen.

Kan godt nøjes med at få 7 i journalføring
Marianne Bockhoff peger også på, at der hersker en udbredt forestilling blandt tandlæger om, at journalen skal være perfekt, og alt skal være beskrevet ned til mindste detalje. 

– Mange tandlæger tror, at de skal have 12 i journalføring. Kravet er slet ikke så højt. Vi kan sagtens nøjes med at få 7 for at klare os til godkendt, når vores journaler skal bedømmes af myndighederne, siger Marianne Bockhoff.

Altid en konkret vurdering
Ofte stiller tandlæger hende spørgsmålet: Hvorfor kan Styrelsen for Patientsikkerhed ikke bare lave en vejledning, hvor de beskriver, hvordan en standardjournal skal se ud.

– Men det kan man simpelthen ikke. Det vil altid være nødvendigt med en konkret vurdering af hver enkelt patient og behandling, siger Marianne Bockhoff.

Hun bruger et eksempel til at forklare:

– Hvis der tidligere har været sygdomsaktivitet i slimhinderne, så kan det godt være relevant ved en undersøgelse at skrive slimhinder i.a. (intet abnormt). Men hvis der aldrig har været nogle sygdomme i slimhinderne, så behøver man ikke skrive det i journalen. Så ligger det implicit, at hvis man ikke har skrevet noget, så fejler slimhinderne ikke noget.

Samarbejde skal sikre en god vejledning
Tandlægebladet har forsøgt at få et interview med Styrelsen for Patientsikkerhed, men grundet travlhed har styrelsen vendt tilbage med et mailsvar, hvor de understreger, at den nye journalføringsbekendtgørelse er i høringsfasen, og at styrelsen arbejder tæt sammen med sundhedsvæsenets parter om at formidle den nye bekendtgørelse i fem sektorspecifikke vejledninger, hvor tandområdet får sin egen.

– Det tætte samarbejde skal sikre, at tandområdet får en vejledning, der vil gøre det nemmere at føre gode journaler i det daglige arbejde med patienterne. Ud over vejledningen vil vi også udarbejde formidlingsmateriale, der skal fremme en god journalføringspraksis, skriver styrelsen.