Sådan forebygger og håndterer du dem
Implantatindsættelse må generelt betragtes som et sikkert og rutinemæssigt indgreb med en særdeles god prognose. Men indimellem kan der opstå komplikationer, som i nogle tilfælde kan kompromittere behandlingen og i værste fald være livstruende. Denne guide, som er baseret på danske og svenske erfaringer, giver dig en oversigt over de komplikationer, der kan opstå i forbindelse med simpel implantatindsættelse (uden knogleopbygning), og hvad du kan gøre for at håndtere eller forebygge komplikationer.
1. Blødning
Kraftig peroperativ blødning opstår yderst sjældent, men kan være livstruende.
Risikoen er størst ved implantatindsættelse i atrofiske mandibler.
I mandiblens molarregion ses undertiden en meget udtalt lingval konkavitet, og hvis den perforeres under udboringen, kan der opstå laceration af a. sublingualis og kraftig blødning i mundbunden.
Tilsvarende kan der i underkæbefronten ske skade på a. submentalis, som ligger meget tæt på mandiblens lingvalside.
Patienter i antitrombotisk behandling, med medfødte eller erhvervede blødningsforstyrrelser, bindevævssygdomme, leverlidelser og alkoholisme kan alle have forøget risiko for per- og postoperativ blødning.
Af disse udgør den hastigt voksende gruppe af patienter i antitrombotisk behandling mere end 95 %.
Forebyggelse
God anamnese, grundig klinisk og radiologisk undersøgelse er nøgleordene.
De aktuelle anbefalinger for håndtering af patienter i antitrombotisk behandling er for nylig blevet grundigt beskrevet i Tandlægebladet (se under kilder).
Lingvale konkaviteter i mandiblens molarregioner kan ofte identificeres ved palpation, og særlig agtpågivenhed bør udvises ved behandling af den svært atrofiske anteriore mandibel.
I tvivlstilfælde kan CBCT give supplerende oplysninger om de anatomiske forhold i de relevante områder.
Blødningsrisikoen uceres væsentligt, hvis indgrebet udføres så skånsomt som muligt.
Anvend skarpe instrumenter og bor, sørg for konstant skylning under udboring, håndter blødtvæv forsigtigt uden at udøve træk i lapperne, og suturer omhyggeligt.
Håndtering
De fleste blødninger kan standses med kompression.
Hvis patienten er i antitrombotisk behandling, kan man udøve kompres i 15 minutter med gaze, der er vædet i 10 % tranexamsyre.
Postoperativt kan disse patienter skylle mund med tranexamsyre 4-6 x/dag i 2-3 dage.
I tilfælde af massiv blødning fra a. sublingualis eller a. submentalis skal man udøve kompres, sikre frie luftveje og ringe 112.
2. Hævelse
Postoperativt ødem opstår som følge af inflammatoriske vævsreaktioner.
Ødemet er mest udtalt efter 36 timer og forsvinder normalt i løbet af en uge.
Ødemet er typisk mere udtalt, jo længere operationen varer.
Ved simple implantatindsættelser forekommer voldsomt postoperativt ødem sjældent.
Forebyggelse
Skånsom kirurgi er det vigtigste middel til at forebygge postoperativt ødem.
Anvendelse af kortikosteroid og applikation af kold pakning på kinden kan ikke forventes at have nævneværdig effekt ved simple implantatindsættelser.
Håndtering
Hvis en patient henvender sig på grund af hævelse efter operationen, er det vigtigt at udelukke, at tilstanden skyldes infektion (se nedenfor).
Almindeligt ødem kan ikke behandles på dette tidspunkt; men patienten beroliges med, at hævelsen snart vil klinge af spontant.
3. Smerte
Smerte er et normalt fysiologisk respons på den vævsskade, der sker ved kirurgiske indgreb.
Det er meget sjældent, at der opstår kraftige smerter efter implantatindsættelse.
Forebyggelse
Skab trygge rammer.
Informer om indgrebet og de almindeligste komplikationer.
Overvej sedation, hvis patienten er meget nervøs.
Tjek, at lokalanalgesien virker.
Udfør indgrebet så skånsomt som muligt.
Postoperativ smertekontrol skal påbegyndes, inden virkningen af lokalanalgesien ophører.
Ibuprofen (fx 400 mg 4 x/døgn) er et veldokumenteret præparat til postoperativ smertekontrol og kan evt. suppleres med paracetamol (fx 1 g 4 x/døgn) for opnåelse af synergistisk effekt.
Håndtering
Hvis de ovennævnte tiltag ikke er tilstrækkelige til at kontrollere de postoperarive smerter, kan man supplere med opioider i form af morfin (5-10 mg højst 6x/døgn).
Ved fortsatte kraftige smerter og upåfaldende kliniske og radiologiske forhold omkring det indsatte implantat henvises patienten i samråd med egen læge til smerteenhed for videre udredning og behandling.
4. Infektion
Prævalensen af postoperative infektioner efter implantatindsættelse ligger på 23 %; men når der forekommer infektion, forringes prognosen for osseo-integration med op til 65 %.
Diagnosen stilles på baggrund af fund som hævelse og pus i operationsområdet samt rødme, feber og smerte.
Forebyggelse
Grundig anamnese.
Patienter med nedsat helingspotentiale (fx tidligere strålebehandling i hovedhalsregionen, højdosisbehandling med antiresorptiv medicin, dårligt reguleret diabetes, storrygning) har forøget risiko for postoperativ infektion.
Desuden aseptisk kirurgi, herunder præoperativ mundskylning med 0,12 % klorhexidin.
Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinjer fraråder profylaktisk antibiotikumbehandling ved simpel implantatindsættelse på sunde og raske patienter.
Håndtering
ncision og drænage ved abscesdannelse.
Behandling med antibiotika er indiceret, hvis der er påvirket almentilstand, stor sygdomsudbredelse eller risiko for spredning af infektionen.
Førstevalg er penicillin V i kombination med metronidazol.
I tilfælde af penicillinallergi erstattes penicillin V og metronidazol med clindamycin.
Ofte er det nødvendigt at fjerne implantatet.
5. Nerveskader
Permanent nerveskade er en sjælden, men alvorlig komplikation til implantatindsættelse.
Det er næsten altid n. alveolaris inferior, der beskadiges.
Typiske årsager er kanyletraumer, cytotoksisk virkning af lokalanalgesi, uhensigtsmæssige procedurer (snitføring, laphåndtering, udboring) eller kompression (fra implantatet, intraossøs blødning, inflammation eller infektion).
Den værste ulykke er direkte nervelæsion efter boretraume, da dette uvægerligt fører til permanent nerveskade.
Forebyggelse
Omhyggelig præoperativ planlægning og skånsom operationsteknik.
Der skal foreligge en præoperativ røntgenoptagelse, som viser forløbet af canalis mandibularis i operationsområdet.
Brug et kalibreringsredskab (fx en stålkugle med kendt diameter) under optagelsen og hold en sikkerhedsafstand på 3 mm til kanalen.
I tvivlstilfælde kan CBCT give yderligere oplysninger om de lokale forhold.
Håndtering
Hvis patienten pludselig føler et jag under præparationen af implantatlejet, eller hvis der opstår udtalt ossøs blødning, bør man tage en intraoperativ røntgenoptagelse for at kontrollere afstanden til kanalen.
Hvis patienten oplyser, at der er føleforstyrrelse i underlæben, efter at lokalanalgesien er klinget af, bør man revurdere den postoperative røntgenoptagelse og/eller tage en supplerende.
Hvis der ses tæt relation mellem implantat og kanal, bør man overveje at fjerne implantatet.
En blivende føleforstyrrelse skal anmeldes til Tandlægeforeningens Tandskadeerstatning.
Ved mistanke om, at nerven er læderet kirurgisk (skåret/boret over), henvises hurtigst muligt til Afdeling for Kæbekirurgi på Rigshospitalet.
6. Fejlplacering af fikstur
Suboptimal placering af fiksturen er formentlig den hyppigst forekommende intraoperative komplikation.
Fejlplacering skyldes oftest forkert hældning af implantatboret, hvilket også kan forårsage skader på de nærmeste tænder eller implantater.
Forebyggelse
Grundig planlægning.
Brug gipsmodeller/digitale scanninger, periapikale røntgenoptagelser og skydelære til at sikre, at der er tilstrækkelig plads i mesio distal retning, og at nabotændernes rødder ikke konvergerer.
Brug af guideskinne under udboringen kan minimere, men ikke eliminere risikoen.
Hold en afstand på mindst 1,5 mm til nabotænder og 3 mm til implantater; det sikrer tilstrækkelig blodtilførsel til nabotænders marginale knogle og mindsker risiko for beskadigelse af nabotændernes neurovaskulære forsyning.
Håndtering
Ved mindre afvigelser kan man ofte kompensere for en uheldig placering ved anvendelse af et vinklet abutment, men i værste fald kan vigtige anatomiske strukturer (som rødder på nabotænder eller n. alv. inf.) blive beskadiget og/eller det kan vise sig umuligt at fremstille en tilfredsstillende protetisk suprastruktur.
I de tilfælde er det oftest påkrævet at fjerne fiksturen og revurdere situationen.
Mindre boreskader i rodcementen på nabotænder kan være reversible, men såfremt udboring fører til devitalisering af en nabotand, behandles denne endodontisk.
7. Displacering af fikstur
Displacering af implantater forekommer yderst sjældent.
Risikoen er størst posteriort i overkæben, hvor der er tæt relation til sinus maxillaris.
Der er dog også rapporteret tilfælde, hvor implantater er displaceret til næsehulen, mundbunden, sinus sphenoidalis og sinus ethmoidalis.
Komplikationen sker typisk, fordi kirurgen har overvurderet mængden og kvaliteten af knogle i området.
Forebyggelse
Omhyggelig præoperativ røntgenundersøgelse til vurdering af knoglen, især hvis man overvejer at indsætte implantater i atrofiske områder posteriort i maxillen.
I tvivlstilfælde bør man henvise til en kollega med erfaring i knogleopbygning.
Håndtering
Et displaceret implant skal fjernes. Overvej, om dette mest hensigtsmæssigt foregår hos en specialist.
