Bliv klogere på burning mouth syndrome

1. Definition

• Orale smerter.
• Smerterne er daglige og vedvarende og har været til stede > 2 timer dagligt i > 3 måneder.
• Smerterne er brændende og lokaliseret overfladisk i mundslimhinden.
• Mundslimhinden fremtræder normal ved klinisk undersøgelse, herunder sensorisk test.
• Smerterne kan ikke klassificeres som hørende til andre smertetilstande.

2. Symptomer

• De brændende smerter er hyppigst lokaliseret til de forreste to tredjedele af tungen, herunder tungens siderande, dernæst den bageste del af tungen, den forreste del af den hårde gane samt indersiden af læberne.
• Smerterne er ofte bilaterale og involverer hyppigt flere lokalisationer.
• Smerteintensiteten varierer fra let til udtalt.
• Smerterne tager typisk til i løbet af dagen og kulminerer om aftenen.
• Smerterne forværres af stress, træthed, anspændthed og tale.
• Smerterne lindres af fødeindtagelse (dog ikke stærkt krydret mad), is, kolde drikke og pastiller.
• Mange patienter har søvnforstyrrelser, og en del lider af angst eller depression.
• Mange patienter lider af xerostomi og smagsforstyrrelser (typisk bitter eller metallisk smag).
• Hos nogle patienter kan de persisterende smerter udløse modløshed, katastrofetænkning og/eller kankrofobi.

3. Ætiologi

Der er stigende videnskabelig evidens for, at BMS er en neuropatisk smertetilstand, hvori der formentlig indgår en neurogen dysfunktion i såvel det perifere som det centrale somatosensoriske nervesystem.

Symptombilledet tyder imidlertid på, at også perceptionsmæssige, endokrinologiske og psykologiske mekanismer kan indgå i sygdomsudviklingen.

Neuropatiske smertemekanismer ved BMS
En række studier peger i retning af, at patienter med BMS har beskadigelse/dysfunktion af de små perifere nervefibre i det smertende område.

Andre studier tyder på, at også centrale smertemekanismer kan være involveret, fx i form af dysregulering af det dopaminerge system i basalganglierne og forstyrrelser af den centrale smertemodulering.

Smerternes karakter (kontinuerlige, stikkende, brændende) og lokalisation (forreste del af tungen, hvor der er stor tæthed af nociceptorer og kortikal repræsentation i hjernen) samt symptomer som hypæstesi og allodyni understøtter antagelsen om, at BMS repræsenterer en form for neuropatisk smertetilstand.

Forstyrrelse i samspillet mellem smags-og smerteperception
Nogle undersøgelser tyder på, at BMS kan skyldes beskadigelse/dysfunktion af chorda tympani (en gren af n. facialis), som innerverer smagsløgene i de fungiforme papiller på den forreste 2/3 af tungen. Mekanismen kan bidrage til at forklare symptomer som dysgeusi, fantomsmag, brændende orale smerter og intensiveret smerteperception i tungen ved BMS.

Endokrinologiske og andre neuropatofysiologiske mekanismer
Det er blevet foreslået, at en dysregulering af hypothalamus-hypofyse-binyrebark­aksen og en reduceret produktion af neuroaktive steroider fra binyrebarken og gonaderne kan føre til degeneration af de perifere nervefibre i mundslimhinden og påvirkning af de områder af hjernen, der bearbejder somatosensoriske input.

Mekanismen kan bidrage til at forklare, hvorfor BMS hovedsageligt rammer kvinder omkring og efter menopausen samt den øgede forekomst af angst, depression og kronisk stress hos patienter med BMS.

Psykologiske faktorer
Patienter med BMS har forøget forekomst af tilstande som angst, depression og aleksitymi (vanskeligheder med at identificere, bearbejde og neutralisere psykisk ubehag).

Det er imidlertid uafklaret, om disse psykologiske faktorer indgår i sygdommens ætiologi og patogenese, eller om de snarere skal betragtes som sekundære følger af at være kronisk smertepatient.

4. Udredning

Diagnosen kræver tilstedeværelse af længerevarende (min. 3 mdr.), daglige (min. 2 timer), brændende smerter i en normalt udseende mundslimhinde. Udredningen er derfor fokuseret på at udelukke en række lokale og systemiske medicinske sygdomstilstande som årsag til de brændende smerter i munden.

Lokale faktorer
TMD, tungepres, andre parafunktioner, oral candidose, Heliobacter pylori, herpes simplex, herpes zoster, lichen planus, lingua geographica, allergiske reaktioner, xerostomi/hyposalivation, neurogene traumer, uhensigtsmæssigt udformede proteser, anden tandlægelig behandling (herunder antibiotisk behandling).

Systemiske faktorer
Ernæringsforstyrrelser, vitaminmangel, mineralmangel, immunologiske forstyrrelser, autoimmune sygdomme (fx Sjögrens syndrom), hormonale forstyrrelser, stofskifteforstyrrelser, diabetes mellitus, lægemiddelbivirkninger.

Psykogene faktorer Angst, depression, neuroser. En del af faktorerne er tandlæger eller specialtandlæger de bedste til at vurdere; men de fleste ligger uden for vores kompetenceområde. Udredningen vil derfor som regel foregå i samarbejde med patientens læge samt neurolog og/eller psykolog.

5. Behandling

Der findes ikke nogen kausal terapi mod BMS, og behandlingen fokuserer derfor på at lindre patientens symptomer. Det er et vigtigt led i behandlingen at orientere patienten om, hvad vi ved om sygdommen, og især at understrege, at BMS er en godartet tilstand.

En række behandlingsmuligheder har i kliniske undersøgelser vist sig ikke at have signifikant effekt: B-vitamintilskud, Andolex®, olivenolie, trazodon (antidepressivum), urinstof og prikbladet perikum. Nedenstående behandlinger har i randomiserede, placebokontrollerede kliniske studier vist sig at have moderat effekt på de orale brændende symptomer ved BMS.

•  Alfa-liponsyre er et mitokondrie-coenzym, der har antioxidantvirkning og er blevet anvendt til behandling af diabetisk neuropati. Doser på 200-800 mg dagligt i 1-2 måneder har vist sig at give en vis overordnet bedring af symptomerne. Effekten er bedst i kombination med gabapentin eller kognitiv psykoterapi.
• Clonazepam gives som lokalbehandling, idet en tablet på 0,5-1 mg lægges på tungen i 3 minutter (2-3 x dagligt), hvorefter den spyttes ud. 2/3 af patienter med BMS oplever smertelindring efter 14 dage. Clonazepam er et benzodiazepinderivat, og der er således risiko for udvikling af tolerans og afhængighed samt bivirkninger som sedation, depression og nedsat koncentrationsevne.
• Capsaicin er det stof, der giver den stærke smag til chili og peberfrugter; men stoffet kan også anvendes som lægemiddel mod neurogene smerter og neuralgi. Der er set signifikant smertereduktion hos patienter med BMS efter lokalapplikation af capsaicin-gel (0,01 % og 0,025 %) på tungen. Der er også påvist signifikant bedring af de orale brændende smerter ved BMS efter indtagelse af kapsler med 0,25 % capsaicin 3 x dagligt i en måned; men 30 % af patienterne oplevede bivirkninger i form af brændende smerte i den øverste del af mave-tarm-kanalen.
• Bupivacain er kendt som lokalanalgetikum. Sugetabletter med bupivacain kan hos nogle patienter med BMS reducere den orale brændende smerte, men har ingen signifikant virkning på smagsforstyrrelser og xerostomi. Man antager, at de patienter, der oplever lindring af smerterne, primært har en perifer neuropati, mens de patienter, der ikke har effekt af lokalanalgesi, overvejende har en central neurogen dysfunktion.
• Gabapentin er et antikonvulsivum, der ofte anvendes i behandling af neuropatiske smerter. Halvdelen af patienter med BMS har effekt af behandling med gabapentin alene, mens andelen stiger til 70 % ved samtidig behandling med alfa-liponsyre.
• Psykologisk intervention i form af kognitiv adfærdsterapi eller gruppepsykoterapi kan reducere smerterne hos patienter med BMS.