Hvornår og hvordan griber du ind?

1. Strategier for intervention

Man skelner mellem tre strategier for cariesbehandling:

1. Noninvasiv behandling

Her er målet at stoppe progression af eksisterende læsioner. Behandlingen skal ikke fjerne hårdtvæv, men omfatter strategier for at kontrollere kost, biofilm og mineralbalance.

Kostkontrol kan være at reducere brugen af sukker og anbefale patienten alternative sødemidler. Grundlaget for kontrol af dentalbiofilmen er mekanisk forstyrrelse og fjernelse af biofilmen i kombination med brug af fluorider. Ved kontrol af mineralbalancen er fluorider det helt centrale – både i det primære og permanente tandsæt – ved at forhindre opløsning af hårdtvævet og sikre mineralindholdet i vævet. Processen sker lokalt på tandfladen. Professionelt kan fluoridgel eller fluoridlak anvendes ved caries uden kavitet. Metalfluorider som sølvdiaminfluoride kan bruges til at stoppe dentincaries ved læsioner med kavitet.

2. Mikroinvasiv behandling
Mikroinvasiv behandling fjerner hårdtvæv på mikrometerniveau – sædvanligvis ved ætsning med syre. Der er to hovedgrupper af behandling – forsegling og infiltration.

Med forsegling er hensigten at skabe en diffusionsbarriere på overfladen af carieslæsionen uden kavitet, oftest en fissur, som skal hindre bakterier og syre i at sprede sig ind i hårdtvævet. Ved infiltration lader man en lavviskøs resin trænge ind i begyndende carieslæsioner efter ætsning med saltsyre for at fjerne overfladelaget. Denne teknik bruges først og fremmest ved approksimale læsioner på unge permanente tænder, og separation af tænderne med ortodontisk ligatur er nødvendigt

3. Invasiv behandling
Ved invasiv behandling fjerner man skadet hårdtvæv, partielt eller fuldt, med ekskavator eller roterende instrumenter i forbindelse med en temporær eller endelig fyldning. Adhæsive teknikker og materialer giver mulighed for minimalt invasiv præparation, som sikrer en god forsegling. Det langsigtede mål er at bevare mest muligt af rask hårdtvæv og en vital pulpa.

Alternative strategier for invasiv behandling
Kavitetskontrol uden fyldning er en slibningsteknik, som skal skabe mulighed for rengøring af kaviteten ved at fjerne alle elementer, som kan give biofilmen mulighed for at ”gemme sig”. En almindelig tandbørste med fluoridholdig tandpasta sammen med professionelt udført lokal fluoridtilførsel kan så stoppe progressionen. Teknikken bruges stort set kun på børn og ved rodcarieslæsioner hos ældre patienter, hvor restaureringer har dårlig prognose. Hall­teknik forsegler cariøse temporære tænder ved hjælp af præformede stålkroner uden forudgående præparation. Stålkronen påsættes med glasionomercement efter tilpasning.
 

2. Hvad afgør interventionsniveau?

Flere faktorer kan hjælpe med at træffe beslutningen om interventionsniveau:

- Læsionens aktivitet

- Om der er kavitet

- Om der er mulighed for at holde rent

- Cariesrisikoen

Cariesaktivitet refererer til den aktuelle balance mellem mineraltab eller -optag i carieslæsionen, hvilket indikerer, om læsionen progredierer eller ikke. En inaktiv læsion kan betragtes som et ar, og der er normalt ikke indikation for behandling. Aktiviteten bestemmes visuelt og taktilt med brug af ”sløv” sonde efter tørlægning, baseret på læsionens farve, lokalisering og overfladestruktur. Inspektion må udføres med forsigtighed for ikke at skade hårdtvævet. Rodcaries kan let inspiceres visuelt og med tørlægning.

Kavitet defineres som et brud på tandoverfladen og øger sandsynligheden for progression af læsionen. Det er vigtigt at huske, at kaviteten bør verificeres visiotaktilt. Det er let at gøre på glatte flader, men ofte vanskeligt okklusalt og approksimalt. Her bør man støtte sig til røntgen. Okklusal caries, som er synlig på røntgen, men uden klinisk konstaterbar kavitet, har ofte en mikrokavitet. På approksimale flader kan læsionens radiografiske dybde være en hjælp til at fastslå sandsynligheden for kavitet – jo dybere radiografisk, jo større er risikoen for kavitet.

Mulighed for at holde rent – hvis kaviteten kan holdes fri for biofilm, vil cariesprocessen standse, og læsionen kan gøres inaktiv. Patientens alder og status for tandsættet skal altid tages med ind i overvejelserne.

Cariesrisikofaktorer er centrale elementer i moderne cariesbehandling og hjælper til at identificere forhold, som er specifikke for den enkelte patient. De vigtigste risikofaktorer er carieserfaring, saliva, kost, tand­/mundhygiejne, brug af fluorider og sociale/ økonomiske forhold.
 

3. Hvornår og hvordan skal der gribes ind i cariesprocessen?

Anbefalingerne baseres på en grundig cariesrisikovurdering både på individplan og for den aktuelle tand. En forhøjet cariesrisiko indikerer et mere radikalt behandlingsvalg.

1. Inaktive læsioner uden kavitet giver ikke indikationer for behandling – undtagen i tilfælde af æstetik og/eller funktion.

2. Aktive læsioner uden kavitet bør behandles nonoperativt eller mikroinvasivt.

3. Aktive læsioner med kavitet, som det er muligt at holde rene, kan behandles nonoperativt eller mikroinvasivt.

4. Aktive læsioner med kavitet, som det ikke er muligt at holde rene, bør behandles invasivt eller med blandede strategier.

Ved okklusalfladecaries findes der to hovedscenarier:

- Læsioner med mikrokaviteter, som kun strækker sig ind i emaljen, kan med fordel behandles non- eller mikroinvasivt.

- Læsioner med mikrokaviteter, som på røntgen er synlige i dentinet, bør i de fleste tilfælde behandles invasivt.

På approksimale flader er der tre hovedscenarier:

- Læsioner, der kun ses i emaljen, er næsten altid uden kavitet og bør behandles non- eller mikroinvasivt.

- Læsioner, som på røntgen bedømmes til at nå ind i det ydre dentin, bør behandles, som om de ikke har kavitet. Derfor anbefales non- eller mikroinvasiv behandling.

- Læsioner, som på røntgen klart når halvdelen af dentinet, må antages at have kavitet og behandles invasivt.

Sekundærcaries
Sekundærcaries er ætiologisk og histologisk akkurat det samme som primær caries. Den eneste forskel er, at sekundærcaries opstår i tilknytning til en eksisterende restaurering. Sekundærcaries kan være svær at adskille fra ufarlige spalter og misfarvninger uden caries. En generel anbefaling er derfor at kombinere visuel-taktil undersøgelse med røntgen. Regelmæssige genbesøg fremmer tidlig diagnostik og mindre invasive strategier.