Sådan forebygger og reducerer du risikoen for mund- og tandskader hos cancerpatienter

Personer, der er eller har været ramt af cancer, må ofte leve med senfølger af sygdom og behandling i mundhulen. Blandt de hyppigst forekommende senfølger i mundhulen ved kræftsygdom er mucositis, infektioner, hyposalivation/xerostomi, dysfagi og smagsforstyrrelser. 

Korrekt håndtering af de mange potentielle behandlingsrelaterede orale senfølger kan være en udfordring for personale i tandklinikker. Der kan gøres meget for at minimere symptomerne gennem en proaktiv indsats. 

Behandlingsmetoder rettet mod orale senfølger af cancer og cancerbehandling er båret af fire hovedprincipper: Vurdering, pleje, forebyggelse og behandling.

1. Vurdering

Før cancerbehandling påbegyndes, bør en tandlæge foretage en grundig vurdering af tænder og mund, hvis senfølger kan forventes. Det vil være hensigtsmæssigt at foretage en sialometri med henblik på dokumentation af patientens spytsekretionshastighed til brug for en eventuel ansøgning om tilskud til tandbehandling. Samtidig tjener sialometrien som reference ved vurdering af omfanget af senfølger. 

2. Individuel plejeplan 

Alle cancerpatienter bør have en individuel plejeplan med udgangspunkt i otte punkter:  

• Ernæringsmæssig screening og valg af mad Alle patienter bør henvises til en diætist for grundlæggende ernæringsmæssig screening og rådgivning. Visse fødevarer kan beskadige mundslimhinden – fx varm mad og varme væsker samt ru, skarpe og hårde fødevarer. Da appetitten ofte er nedsat, bør diæten ofte være mere kalorietæt. Det er dog samtidig vigtigt, at den ikke er cariogen. 
  
  
• Fjernelse af plak Afhængigt af status i mundhulen bør forsigtig børstning udføres to til fire gange om dagen med tandbørste med bløde børstehår. Hvis munden er for øm til at bruge en tandbørste, eller hvis patienterne ikke kan åbne munden helt, kan engangsswaps forsigtigt anvendes. Bør dog ikke betragtes som et alternativ til børstning. 
  
  
• Cariesrisiko og fluor Caries kan udvikle sig hurtigt og aggressivt hos cancerpatienter. Patienterne kan med fordel bruge en højfluorid tandpasta med 5.000 ppm fluorid. Disse er receptpligtige. En fluoridlak, der på klinikken påføres lokalt 2-4 gange årligt, kan desuden hjælpe patienter med at nedsætte deres cariesrisiko. 
  
  
• Tandpleje Det er vigtigt, at der er fokus på den daglige tandpleje, herunder brug af tandtråd og/eller interdentalt renhold. Tandtråd og interdentale hjælpemidler bør anvendes særligt forsigtigt for patienter med trombocytopeni eller koagulationsforstyrrelser samt for patienter, der gennemgår strålebehandling for hoved- og halscancer. Gennem hele forløbet er en sufficient mundhygiejne ekstremt vigtig med henblik på at minimere cariesforekomsten.
  
  
• Tandproteser Dårligt tilpassede proteser kan forårsage friktion, der giver sår på slimhinden. Proteser bør tilpasses i fornødent omfang. Proteser skal skylles efter hvert måltid og gøres grundigt rene ved børstning med sæbe og vand mindst to gange dagligt. 
  
  
• Mundskyl Blid skylning med vand, isotonisk saltvandsopløsning (0,9 % NaCl) mindst fire gange dagligt anbefales som et minimum for at holde munden ren. Det kan være nødvendigt for sundhedspersonalet at udføre/ hjælpe med mundpleje, fx ved skylning. Mundskyllevæsker med 0,2 % natriumfluorid kan bruges ved xerostomi 1-2 gange om dagen som cariesprofylakse.
  
  
• Alkohol og rygning Alkohol og tobak kan beskadige mundslimhinden. Patienten bør rådgives i at minimere eller undgå brugen af disse. Tilbyd evt. hjælp til rygestop eller alkoholafvænning.
  
  
• Tørre læber eller mund Patienterne skal opretholde tilstrækkeligt væskeniveau og drikke vand ofte for at holde munden fugtig. Smøremidler som vaseline/hvid paraffin, læbepomade eller læbecreme kan bruges til at fugte læberne. Vandopløselige smøremidler kan anvendes til patienter, der gennemgår strålebehandling af hoved og hals, samt til dem, der modtager ilt. Det kan hjælpe regelmæssigt at sippe eller spraye vand for at holde mundslimhinden fugtig. Dampindånding eller forstøvere kan hjælpe med at løsne tykke sekreter. Isotoniske saltvandsopløsninger eller natriumbikarbonatopløsninger kan anvendes.
  
  

3. Forebyggelse af komplikationer 

Valg af forebyggelsesstrategi afhænger af den estimerede risiko for komplikationer og senfølger. Risikoklassificeringen er afhængig af tidligere tandsygdomme, tandbehandlingsfrekvens, alder, komorbiditeter, lægemiddelforbrug og typen af cancerbehandling. 

4. Behandling 

Nedenfor er angivet nogle af de mest almindelige komplikationer hos cancerpatienter og udvalgte behandlingsmetoder. Listen er ikke udtømmende.

• Mild eller moderat mucositis/komplikationer i mundhulen
  - Hyppigheden af oral skylning kan øges. Målet er at holde mundhulen ren og fugtig.
  - Tjek efter orale infektioner, der skal behandles.
  - Svampedræbende mundskyllevæske kan bruges i tilfælde af infektion med Candida.
  - Kortikosteroidholdig gel eller oralspray, mundskyl eller gel med hyaluronsyre kan anvendes til blister.  
  
  
• Alvorlig mucositis/komplikationer i mundhulen
  - Mundhulen skal vurderes oftere.
  - Øge systemisk smertestillende medicin.
  
  
• Smertehåndtering
  - Analgesi, som kan omfatte opløselig paracetamol eller opløselig kodein. Brug af ikkesteroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) kan være kontraindiceret på grund af risikoen for blødning og nedsat nyrefunktion.
  - Overvej en oral benzydaminopløsning på 0,15 % til mundskyl.
  - Brug af stærkere analgesi, herunder opiater som tablet eller væske. Hvis patienten fortsat lider af smerter forårsaget af mucositis, bør det overvejes at bruge yderligere opioid analgesi, herunder overveje administrationsvejen.
  
  
• Blødning fra mundhulen Anvend tranexamsyre som injektion eller tabletter (Tabletterne kan tilsættes 5 ml vand eller opløses). Brug som mundskyllevæske hver 4.­6. time til behandling af lokal blødning. Overvåg nøje patienter i antikoagulerende behandling eller patienter, som kan være trombocytopeniske eller i andre situationer, hvor tranexamsyre kan være kontraindiceret.
  
  
• Xerostomi
  - Det bør overvejes at anvende viskøse opløsninger og fugtgivende gel for at beskytte og fugte slimhinden, og patienterne bør rådgives om korrekt påføring.
  - Spytsekretionen kan stimuleres ved brug af sukkerfrie og ikke for syrlige emner. Ved brug af syrlige emner er det vigtigt at skylle efter med vand, så syreskader undgås.
  - Ved kronisk strålebehandlingsrelateret xerostomi kan pilocarpin og/ eller salivasubstitution overvejes.
  
  
• Trismus Problemer med at åbne munden og anvendelse af tyggemuskulaturen er en almindelig bivirkning under og efter behandling med en høj dosis strålebehandling i hoved­- og halsområdet. Patienterne skal instrueres i øvelser og eventuelt mekaniske anordninger.
  
  
• Osteoradionekrose Osteoradionekrose kan opstå enten spontant eller som en følge af helingsproblemer ved tandekstraktion. Ekstraktion bør så vidt muligt undgås. Eventuelt kan endodontisk behandlede radices bevares som alternativ til ekstraktion.
  
  
• Graft-versus-host-disease Mucositis kan være et kendetegn for kronisk graft versus host­sygdom (GvHD) hos cancerpatienter. En opløsning af steroider kan anvendes som behandling, og yderligere behandling kan omfatte opløsninger af steroider i kombination med andre lokale eller systemiske immunsuppressive lægemidler. Denne behandling skal varetages af en speciallæge i hæmatologi. For tandplejepersonalet kan opgaven være at henvise til en sådan på baggrund af en mistanke om GvHD.
  
  

Tandplejepersonalets vigtigste rolle er at sikre, at patienten hjælpes til en god mundhygiejne. En god mundhygiejne er fuldstændig afgørende for at undgå caries og tandtab/dårlig tyggefunktion samt i værste fald osteoradionekrose.