Pulpanekrose og apikal parodontitis: Syv trin til at færdigbehandle ved en enkelt behandlingsseance

Pulpanekrose og apikal parodontitis kan fx opstå som en følge af caries, den efterfølgende restaurerende behandling eller efter et tandtrauma. Pulpa kan være delvis eller totalt nekrotisk. Ved apikal parodontitis er rodkanalen desuden altid inficeret med bakterier.

Hvis rodkanalen/kanalerne kan instrumenteres, desinficeres og tørlægges fuldstændigt, er der intet, der forhindrer, at man rodfylder tanden i løbet af samme behandlingsseance. Studier har således vist, at det ikke gør nogen forskel i forhold til postoperative symptomer og periapikal heling, om patienterne behandles over en eller flere gange.

1. Oplukningskavitet

Formålet med oplukningskaviteten er at skabe adgang til pulpacavum, at give et godt overblik, så alle rodkanaler kan lokaliseres, og at gøre plads til, at rodkanalinstrumenterne kan anvendes med uhindret, lige adgang til kanalerne (straight line access).

Vanskeligheder med at opnå en lige indsætningsretning ses hovedsageligt ved mesiale/mesiofaciale kanaler i molarer. Det skyldes den koronale krumning, som typisk følger lige efter kanalindgangen i cavum. Den kan rettes ud med små rosenbor (fx LN-bor), Gates bor eller særlige orifice openers (roterende file) ved selektivt at fjerne dentin mesiooralt eller mesiofacialt afhængigt af kanalens placering. Dette gøres med fordel før påsætning af kofferdam.

2. Påsætning af kofferdam

Kofferdam skal anvendes for at forhindre kontamination fra mundhulen og for at undgå aspiration af skyllevæsker og rodkanalinstrumenter. Kofferdamdugen monteres med klammen bagtil i mundhulen. Tandtråd kan bruges til at få dugen ned approksimalt, og for at den kan retineres cervikalt. Der findes også andre teknikker til retention af kofferdam. Fx kan Wedjets® bruges til at retinere den fast approksimalt og kan i nogle tilfælde erstatte både klammer og tandtråd.

Inden desinfektion og videre arbejde kontrolleres det, at kofferdamanlægget er tætsluttende. Hvis kofferdammen ikke slutter tæt cervikalt, skal tætningen udføres med fx tandtråd, Wedjets®, OraSeal, flydende kofferdam eller glasionomercement.

Kofferdamdugen og tanden desinficeres med fx brintoverilte 30 %, jodsprit 5-10 % eller klorhexidinsprit 0,5 %. Vær opmærksom på evt. jodallergi. 

3. Bestemmelse af rodmål

Endeligt rodmål (rensedybden) bestemmes med en kombination af apexlokator og kontrolrøntgen. Eftersom den apikale konstriktions placering sjældent er sammenfaldende med den radiologiske apex (vertex), er den optimale rensedybde ofte placeret mellem 1-2 mm fra apex. 

4. Instrumentering af rodkanalsystemet

Det er ikke klarlagt, hvor vigtig størrelsen af den apikale instrumentering er for at forebygge og behandle apikal parodontitis, men det tilstræbes, at hele periferien af rodkanalen berøres i instrumenteringen. Instrumenteringsstørrelsen afhænger derfor af rodkanalens apikale dimension.

Såvel udrensning, desinfektion og rodfyldning lettes, hvis kanalen får en vis konicitet (fx 0,04 mm/mm = 4 %). Hovedparten af de systemer til maskinel instrumentering, som findes på markedet, understøtter rodkanalpræparation – bl.a. ved at give kanalen den ønskede konicitet. NiTi-instrumenter er at foretrække, eftersom de bibeholder rodkanalens oprindelige anatomi bedre end instrumenter i rustfrit stål. NiTi-instrumenter findes både i manuelle og maskinelle udgaver.

5. Desinfektion af rodkanalsystemet

Rodkanalen bør under instrumenteringen være fyldt med skyllevæske, så nekrotisk væv og bakterier samt dele af smørelaget fjernes. Natriumhypoklorit opløser organisk væv og bakterier. Under instrumenteringen bør rodkanalen løbende skylles med natriumhypoklorit, minimum hver gang man skifter fil. Efter instrumenteringen foretages afsluttende aktiv skylning i rodkanalsystemet med først natriumhypoklorit og derefter EDTA-opløsning for at fjerne den uorganiske del af smørelaget. Kanalsystemet tørlægges, inden tanden rodfyldes. Hvis der ikke kan rodfyldes ved samme seance, bør behandlingen så vidt muligt planlægges, så instrumenteringen kan færdiggøres i en behandlingsseance. Dette er med til at mindske risikoen for symptomer efter udrensning. I så fald forsynes rodkanalsystemet med mellemseanceindlæg med calciumhydroxid. Natriumhypoklorit og EDTA-opløsning bør ikke blandes, eftersom de to inaktiverer hinanden.

6. Rodfyldning

Guttaperka er det hyppigst anvendte rodfyldningsmateriale. Det findes i både fast og plastisk form. Guttaperka bruges i kombination med en sealer. Sammenlignende kliniske studier har ikke kunnet vise, at en type af sealer er bedre end andre.

Masterpointen vælges under hensyntagen til konicitet og apikal dimension, så de så vidt muligt stemmer overens med rodkanalpræparationen. Sealeren appliceres i tør rodkanal med enten paperpoint, guttaperkapoint, lentulonål (rodspiral) eller sprøjte.

Rodfyldningen kontrolleres med røntgenoptagelse for at vurdere rodfyldningens kvalitet i forhold til tæthed og længde.

7. Endelig eller provisorisk fyldning

Fordi den koronale forsegling er vigtig for et godt behandlingsresultat, kan behandlingen optimalt set afsluttes med en permanent fyldning i samme seance. Hvis dette ikke er muligt eller ønskeligt, afsluttes med en tæt, holdbar provisorisk fyldning.

Den provisoriske fyldning skal være tæt, stabil for slid og nem at lægge og fjerne. Zinkoxid-eugenolholdige materialer (fx IRM) eller glasionomercement eller dobbelt provisorium er gode muligheder. Det er vigtigt, at materialet til forsegling har maksimal lagtykkelse, hvorfor provisorisk fyldning appliceres i direkte kontakt med kanalindgangen.