Det skal du være opmærksom på

Lægemiddelbivirkninger er hyppigt forekommende, og det antages, at 5-8 % af alle indlæggelser på medicinske afdelinger og omtrent 2 % af alle henvendelser til praktiserende læger skyldes bivirkninger til medicin. Tandlæger har pligt til at indberette formodede alvorlige og uventede bivirkninger for alle lægemidler. Desuden skal alle (alvorlige og ikke alvorlige) bivirkninger, der opstår inden for de første to år, et lægemiddel har været markedsført, indberettes (skærpet indberetningspligt). Det er vigtigt, at mulige bivirkninger diagnosticeres korrekt og rettidigt med baggrund i differentialdiagnostiske overvejelser. 

1. Hvad er en lægemiddelbivirkning? 

• En bivirkning til et lægemiddel defineres som en skadelig og utilsigtet reaktion på et lægemiddel. 
• Ved en alvorlig bivirkning fremkaldt af et lægemiddel forstås en bivirkning, som er dødelig, livstruende, kræver hospitalsindlæggelse eller forlængelse af hidtidig hospitalsindlæggelse, eller som resulterer i vedvarende eller betydelig invaliditet eller uarbejdsdygtighed, eller som er en medfødt anomali eller fødselsskade. 
• Ved en uventet bivirkning forstås en bivirkning fremkaldt af et lægemiddel, hvis art, alvor eller resultat ikke er nævnt i produktresuméet. 

Desuden inddeles lægemiddelbivirkninger ofte i følgende to undergrupper: 

• Type A-bivirkninger, som skyldes farmakologiske reaktioner på lægemidlet og følger samme farmakodynamiske principper som de tilstræbte virkninger. De er forudsigelige, dosisafhængige og hyppige, men sjældent alvorlige. Eksempler er sløvhed og koncentrationsbesvær ved brug af benzodiazepiner og hypoglykæmi ved brug af insulin. 
• Type B-bivirkninger, som ikke er relaterede til lægemidlets farmakologiske egenskaber, men skyldes andre forhold som allergiske reaktioner. De er oftest uforudsigelige og optræder kun hos særligt disponerede individer. Eksempler er Quinckes ødem, urticaria og Stevens-Johnsons syndrom. 

2. Indberetning af lægemiddelbivirkning 

Ifølge Bekendtgørelse om indberetning af bivirkninger ved lægemidler m.m. skal læger, tandlæger, behandlerfarmaceuter, jordemødre og dyrlæger indberette alle formodede bivirkninger hos mennesker eller dyr, som de har i behandling eller har behandlet, til Lægemiddelstyrelsen. For de fleste lægemidler (lægemidler, som er godkendt ved en markedsføringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen eller Europa-Kommissionen) gælder denne omfattende indberetningspligt dog kun de første to år efter, at faktisk markedsføring af lægemidlet er påbegyndt. Herefter omfatter indberetningspligten kun alvorlige eller uventede bivirkninger. 

Alle alvorlige bivirkninger, uanset hvor længe lægemidlet har været markedsført, skal indberettes til Lægemiddelstyrelsen senest 15 dage efter, at der er opstået mistanke herom. 

3. Hyppige bivirkninger til lægemidler i mundhulen 

Gingivale hyperplasier 

Gingivale hyperplasier er en almindeligt forekommende bivirkning ved behandling med: 

• Antiepileptika, som indeholder phenytoin (som ikke længere markedsføres i Danmark) og fosphenytoin (Pro­Epanutin®) 
• Calcineurin­hæmmere (immunsuppressiva), især ciclosporin (Ciqorin®, Sandimmun®, Ikervis®, Verkazia®) 
• Calciumantagonister (antihypertensiva), især dihydropyridiner (fx Amlodipin®, Felodipin®, Nifedipin®) og i mindre grad Verapamil® og Diltiazem®.

Orale lichenoide reaktioner 

Lichenoide reaktioner kan være vanskeligt at adskille fra oral lichen planus såvel klinisk som histologisk. Mistanken om medikamentelt inducerede lichenoide læsioner er typisk baseret på anamnestiske oplysninger og et tidsmæssigt sammenfald mellem debut af mundslimhindeforandringerne og påbegyndt behandling med et nyt lægemiddel. Det skal dog understreges, at der kan være en latensperiode på flere år, før de lichenoide reaktioner viser sig. Lichenoide reaktioner ses typisk ved behandling med: 

• Antihypertensiva, især ACE (Angiotensin Converting Enzyme)-­hæmmere (fx Enalaprin® og Ramipril®) og diurektika (thiazider), men også calcium­antagonister (Amlodipin®) 
• NSAID-­præparater 
• Orale antidiabetika, især sulfonylurinstoffer (tolbutamid og glipzid), men også metformin 
• Kolesterolsænkende lægemidler (statiner) fx Atorvastatin® 
• Antiepileptika, især carbamazepin (fx Tegretol®), som bl.a. anvendes til behandling af trigeminusneuralgi 
• Immunmodulerende lægemidler, især sulfasalazin (fx Salazopyrin®), som anvendes til behandling af reumatoid artritis og inflammatorisk tarmsygdom
• Allopurinol, som anvendes mod urinsyregigt 
• Lithium, som anvendes til behandling af mani og forebyggende ved bipolar affektiv sindslidelse

Stomatitis og glossitis 

Visse lægemiddelbehandlinger kan give anledning til uspecifik og diffus inflammation i tungen eller den øvrige mundslimhinde: 

• Antihypertensiva, især ACE-hæmmere (Enalapril®, Corodil®) 
• NSAID­-præparater 
• Cytostatika/antineoplastiske lægemidler
• Antireumatika 
• Antimalariamidler 
• Orale antidiabetika, især biguanider (metformin)
• Antibiotika og trimethoprim/ sulfamethizol 
• Klorhexidin (pga. deskvamering af det orale epitel) 

Smagsforstyrrelser (dysgeusi og hypogeusi) 

• Orale antidiabetika, især biguanid (Metformin®) og liraglutid (Victoza®) 
• Antimykotika, især miconazol (Brentan®) ved lokal behandling 
• Budesonid, syntetisk glukokortikoid til lokal anvendelse i næsen ved allergisk rhinitis 
• Sulfasalazin (Salazopyrin®) 
• Antineoplastiske og immunmodulerende lægemidler, bl.a. cisplatin, capecitabine, tegafur, anastrozol, axitinib, bosutinib, cabozantinib, og crizotinib 
• Antihypertensiva, især ACE-hæmmere (fx Captopril®, Enalapril®, Ramipril®) 
• Betablokkere, især esmolol (Brevibloc®) 
• Kolesterolsænkende lægemidler (statiner), fx Atorvastatin® 

Ulcerationer og oral mucositis 

En lang række lægemidler kan udløse ulcerationer i mundslimhinden, herunder aftelignende ulcerationer:

• NSAID-præparater, især piroxicam (Felden®) og Naproxen® 
• Trimethoprim/sulfamethizol 
• Antihypertensiva, især angiotensin II-receptorblokkere (fx Losartan®) 
• Immunsuppressiva, bl.a. makrolid (sirolimus), og proteinkinasehæmmer (everolimus) og mycophenolatmofetil (Cellcept®) 
• Orale antidiabetika (biguanider), fx Metformin® 
• Antiretrovirale lægemidler til HIV-1-inficerede, fx atazanavir og ritonavir (proteasehæmmere) 

Oral mucositis, en udtalt inflammation i mundslimhinden med erytem, epitelial deskvamering og ulcerationer (konfluerende), smerter, sekundære infektioner og synkebesvær, er alvorlig bivirkning til højdosis kemoterapi, især med 

• Methotrexat, 5-FU (fluorouracil) og cisplatin 

Osteonekrose 

Osteonekrose i kæberne kan opstå som bivirkning ved behandling med antiresorptiv medicin. Præparaterne anvendes i høje doser (ofte intravenøst) ved behandling af en række cancertyper. I lave doser (peroralt) anvendes de mod osteoporose. Risikoen for osteonekrose i forbindelse med tandekstraktion er 3,2 % hos cancerpatienter i intravenøs behandling og 0,15 % hos osteoporosepatienter i peroral behandling. Alle bisfosfonatpræparater har lange halveringstider, for nogles vedkommende helt op til 20 år. Ved højdosisbehandling i forbindelse med cancer bliver den akkumulerede dosis i knoglevævet hurtigt meget høj, hvilket kan være en af grundene til den forøgede risiko for osteonekrose ved højdosisbehandling. Denosumab og tyrosinkinasehæmmere har betydeligt kortere halveringstider end bisfosfonaterne. 

De vigtigste præparater er: 

• Bisfosfonater, herunder alendronat (Fosamax®), pamidronat (Pamifos®), zoledronsyre (Aclasta®), ibandronsyre (Bonviva®), risedronat (Risostad®)
• Monoklonale antistoffer, fx denosumab (Prolia®)
• Tyrosinkinasehæmmere, herunder sunitinib (Sutent®), sorafenib (Nexavar®), bevacizumab (Avastin®), imatinib (Glivec®), gefitinib (Iressa®), erlotinib (Tarceva®), cabozatinib (Cometriq®) 

Oral candidose og virusreaktivering 

Der er risiko for udvikling af oral candidose, når infektionsforsvaret påvirkes negativt, og når det normale orale mikrobiom forstyrres. Udvikling af oral candidose ses derfor især som bivirkning ved behandling med: 

• Antibiotika 
• Cytostatika/antineoplastiske lægemidler 
• Steroider og andre immunosuppressiva 
• Inhalationssteroider mod astma og KOL 

Pigmentering/ hyperpigmentering 

De patogenetiske mekanismer bag medicininduceret oral pigmentering er endnu ikke klarlagt og er formentlig forskellige fra lægemiddel til lægemiddel. Det antages, at metabolitter fra visse lægemidler kan aflejres i mundslimhinden og der danne forbindelser med jern eller melanin og give anledning til pigmentering. Tetracyclin og minocyclin aflejres også i tænderne og kan medføre misfarvning af tænder under tanddannelsen. 

• Antibiotika, bl.a. tetracyklin 
• Antivirale midler, især zidovudin 
• Antimalaria midler, især klorokinfosfat 
• Cytostatika/antineoplastiske lægemidler, bl.a. imatinib (tyrosinkinasehæmmer), doxorubicin, docetaxel og cyclophosphamide 

Xerostomi og hyposalivation 

 Xerostomi og hyposalivation er blandt de hyppigst forekommende orale lægemiddelbivirkninger, og hyposalivation prædisponerer desuden for oral candidose. Mundtørhed er tidligere blevet behandlet i en separat guide.