Genopbygning af alveolarkammen i forbindelse med implantatbehandling

En forudsigelig og succesfuld implantatbehandling kræver, at tandimplantatet er dækket af minimum 1,5 mm i hele dets udstrækning. Der ses dog ofte svind af alveolarkammen efter tandekstraktion eller medfødt manglende tandanlæg. Genopbygning af kæbeknoglen er derfor ofte nødvendigt, enten før eller i forbindelse med implantatbehandlingen, for at sikre tilstrækkeligt med dækkende knogle samt optimal placering af implantat i kæbeknoglen for den senere protetiske rekonstruktion. Forskellige typer af transplantationsmaterialer kan anvendes til genopbygning af alveolarkammen. Valg af transplantationsmateriale afhænger primært af knogledefektens størrelse og helingspotentiale. Derudover bør overvejelser om patientens ubehag og kompleksiteten af det kirurgiske indgreb også inkluderes i valget af transplantationsmateriale. 

1. Fire hovedgrupper af transplantationsmaterialer ved knogleopbygning 

• Autolog knogle er patientens egen knogle og anses som ”gold standard” transplantationsmateriale. Fordelen ved autolog knogle er, at det indeholder knogledannende celler og knoglestimulerende proteiner, der kan accelerere knoglehelingen. Imidlertid er anvendelse af autolog knogle forbundet med uforudsigelig resorption af transplantationsmaterialet og kræver et supplerende kirurgisk indgreb. 
• Allogene knogleerstatningsmaterialer er knogle fra et andet menneske, som fx har doneret sin hofteknogle. Allogen knogle er ligeledes forbundet med en uforudsigelig resorption samt en meget lille risiko for sygdomsoverførelse. 
• Xenogene knogleerstatningsmaterialer er knogle fra en anden art, fx fra heste, grise eller køer, hvor alt proteinstof fjernes under forarbejdningen. De xenogene erstatningsmaterialer indeholder ingen knogledannende celler og fungerer således kun som et stillads for knogledannelsen. Xenogene knogleerstatningsmaterialer anses for at være ikkeresorberbare og kan dermed bidrage væsentligt til bevarelse af det opbyggede knoglevolumen. 
• Alloplastiske knogleerstatningsmaterialer er syntetiske og fremstilles i et laboratorium, og der er derfor ikke risiko for sygdomsoverførelse. Alloplastiske materialer fungerer ligeledes kun som et stillads for knogledannelsen, og resorberbarheden af materialet kan designes kemisk.

De forskellige typer af transplantationsmaterialer har således forskellige egenskaber, og de anvendes derfor ofte i kombination. Fx kombineres autolog knogle tit med et xenogent knogleerstatningsmateriale for at opnå flere knogledannende celler og mindske resorptionen af transplantationsmaterialet. 

Autolog knogle som transplantationsmateriale
Valg af donorsted for udtagning af autolog knogle afhænger af størrelsen på alveolarkammens knogledefekt samt anatomiske lokalisation. Hvis knogledefekten ligger beskyttet, fx i kæbehulen, er der mange celler fra den omliggende knogle, og her har man ikke brug for så meget knogle. Derimod kan der være behov for en knogleblok, hvis alveolarkammen er meget smal og der er behov for breddeudbygning af knoglen. 

• Intraoral. Skal du ikke bruge meget knogle, kan du høste knoglen fra operationsområdet og evt. blande med et knogleerstatningsmateriale for at øge mængden af transplantationsmateriale. Ved behov for større mængder autologt knogletransplantat høstes knoglen oftest fra den bagerste del af underkæben eller hagen. Knogletransplantat fra underkæben indeholder tit en større mængde kompakt knogle og mindre spongiøs knogle, som indeholder flere knogledannende celler. Høst af autolog knogle fra intraorale donorsteder har den fordel, at den kan udføres i lokalbedøvelse, er let tilgængelig og ikke kræver hospitalsindlæggelse.
• Ekstraoral. Har du brug for meget knogle til opbygningen af alveolarkammen, er det nødvendigt at høste knoglen ekstraoralt, fx fra hoften, der indeholder mere spongiøs knogle. Knoglen er blød og indeholder mange knogledannende celler, men den resorberes nemmere sammenlignet med kompakt knogle fra underkæben. Ekstraorale donorsteder kræver et ekstra kirurgisk indgreb, der foregår i generel anæstesi under hospitalsindlæggelse.

Helingstiden for autologe knogletransplantationer er normalt fire til seks måneder.

2. Fire hovedfaktorer af betydning for knoglehelingen 

• Immobilisering. Knogletransplantat i blokform skal fikseres ved hjælp af osteosynteseskrue og kan evt. dækkes af et partikulært transplantationsmateriale og en resorberbar kollagen membran. 
• Passiv adaption af slimhinden. Slimhinden skal mobiliseres tilstrækkeligt til passivt at dække transplantationsmaterialet, således at slimhindedehiscens bedst muligt undgås. 
• Revaskularisering af transplantationsmaterialet. Blodforsyningen skal være god til transplantationsområdet. 
• Ingen belastning. Der må ikke være tryk fra omliggende slimhinde udløst af midlertidig protetisk erstatning. 
  
  

3. Behandling 

• Præoperativ undersøgelse, hvor knogledefekten klarlægges. 
• Røntgen. 
  • Det enkelte patienttilfælde skal afgøre behovet for, hvilket røntgenbillede der er nødvendigt. 
  • Intraoral røntgen kan som udgangspunkt anvendes til at vurdere den vertikale højde af alveolarkammen, marginale knogleforhold ved nabotænderne samt pladsforholdene mellem nabotændernes kroner og rødder. 
  • Panoramaoptagelse er den foretrukne røntgenoptagelse for vurdering af alveolarkammen, kæbehulen og canalis mandibulae før implantatbehandling i den bagerste del af over- og underkæben.
  • Cone Beam Computed Tomography (CBCT) bruges til 3D-visualisering af alveolarkammen og omliggende anatomiske struktur og patologiske forandringer eller normalanatomiske variationer i kæbehulen. Samtidig anvendes CBCT ved tredimensional behandlingsplanlægning med computerbaseret implantatkirurgi.
• Kontraindikationer 
  • Kontraindikationer i forbindelse med implantatbehandling og genopbygning af kæbeknoglen involverer patienter med nedsat immunforsvar, tidligere strålebehandling i hoved-hals-regionen, der involverer kæbeknoglen, højdosis antiresorptiv behandling, stort tobaks- og/eller alkoholforbrug samt dårlig mundhygiejne. 
• Antibiotika 
  • ​Der er indikation for præoperative antibiotika, som en engangsordinering i forbindelse med genopbygning af kæbeknoglen, men ingen indikationer for rutinemæssigt brug af postoperativt antibiotikum. 
    
    

4. Komplikationer 

• Intraoralt: Smerte, infektion, dehiscens og nedsat følelse i hagens hud og underlæbe. 
• Ekstraoralt: Risiko for synlige ar samt gangbesvær, hvis donorstedet er hoften.