Det skal du vide om utilsigtede hændelser
Utilsigtede hændelser (UTH) sker i alle områder af sundhedsvæsnet, og som sundhedsperson har du pligt til at registrere en hændelse. I juli 2023 ændrede Styrelsen for Patientsikkerhed rapporteringspligten, og i denne guide kan du blive klogere på de nye regler, samt hvordan du håndterer en UTH.
1. Hvad er en utilsigtet hændelse?
Når noget går galt i forbindelse med sundhedsfaglige opgaver, kaldes det for en utilsigtet hændelse (UTH). Det vil sige en hændelse, som har eller kunne have haft konsekvenser for patienten, og hvor det ikke var hensigten, at det skulle ske. Du har pligt til at rapportere UTH’en til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, så du på den måde hjælper til at gøre sundhedsvæsnet endnu mere sikkert og skabe læring, der kan være med til at forebygge lignende hændelser.
2. Hvilke hændelser skal rapporteres?
1. juli 2023 kom der nye regler for, hvilke hændelser man har pligt til at rapportere. Tidligere var der kun pligt til at rapportere særlige kategorier af UTH’er, afhængigt af hvor i sundhedsvæsnet man var ansat. Nu er rapporteringspligten ændret, så det ikke længere kun handler om særlige kategorier, men der i stedet er fokus på, hvilke konsekvenser hændelsen havde eller kunne have haft for patienten, og om der kan drages læring og skabes forbedring på baggrund af hændelsen. Reglerne gælder for alle sundhedspersoner, og der er nu pligt til at rapportere UTH’er, som:
- Har bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten.
- Kunne have bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten.
- Efter en konkret vurdering kan bidrage til læring og forbedring af patientsikkerheden, selvom konsekvenserne af de enkelte utilsigtede hændelser ikke er eller kunne have været alvorlige eller dødelige for patienten.
3. Hvad skal du gøre, når du oplever en UTH?
Når du er involveret i, observerer eller efterfølgende bliver opmærksom på en UTH, skal den rapporteres til Dansk Patientsikkerhedsdatabase snarest muligt og senest syv dage efter. Ifølge STPS skal du som sundhedsperson også indrapportere, hvis du bliver opmærksom på en UTH, du ikke selv har været involveret i. Som nævnt er hændelsen rapporteringspligtig, hvis den har en alvorlig eller dødelig konsekvens for patienten, eller hvis der er læringspotentiale, så den kan undgås en anden gang. Din vurdering i forhold til læringspotentialet kan tage udgangspunkt i følgende:
- Om læring fra hændelsen kan styrke patientsikkerheden og forebygge, at det sker igen.
- At det, der skete, ikke var i orden for patienten.
- At hændelser som denne kan sætte fokus på fx usikre arbejdsgange.
- At der er læring i hændelsen for netop din arbejdsplads – og at I evt. har aftalt at have fokus på denne type utilsigtede hændelser.
- At hændelsen er sket i en patientovergang (overgang mellem sektorer eller enheder), og at der derfor potentielt kan skabes større sikkerhed i patientovergange, ved at hændelsen rapporteres.
- At din mavefornemmelse siger dig, at hændelsen bør rapporteres.
Hvilke hændelser kan især ske for tandlæger?
- Fejlbehandling: Fx forkert diagnose, fejl under behandlingen eller fejl ved anæstesi.
- Infektioner: Utilsigtede infektioner kan bl.a. opstå pga. dårlig hygiejne, manglende rengøring og manglende sterilisering af udstyr.
- Kommunikationsproblemer: Misforståelser mellem tandlægen og patienten kan føre til fejlbehandling eller manglende informeret samtykke.
- Uheld og skader: Uventede uheld med skarpe genstande eller andet medicinsk udstyr, som kan forårsage skader på patienten.
4. Hvordan skal du rapportere en UTH?
På STPS’ hjemmeside finder du et rapporteringsskema. Her skal du bl.a. placere hændelsen i de nye alvorlighedskategorier, der trådte i kraft den 1. juli 2023. For at kunne vurdere, hvilken alvorlighedskategori der er relevant, kan du anvende et skema på STPS’ hjemmeside, hvor du sammenholder den faktiske konsekvens og den mulige konsekvens, altså hvad der kunne have været sket. Herefter kan du placere hændelsen under henholdsvis lav, middel eller høj patientsikkerhedsrisiko. Det er et ledelsesansvar at sikre, at der er mulighed for og kendskab til, hvordan man indberetter en UTH.
5. Hvad sker der, når en hændelse er rapporteret?
UTH’en bliver gennem Styrelsen for Patientsikkerhed sendt direkte til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, der anonymiserer hændelsen. Herefter bliver den sendt tilbage til STPS, hvor man vurderer, om der er mønstre og tendenser på tværs af landet, der kræver særlig opmærksomhed for at sikre patientsikkerheden. STPS vil på baggrund af de indsendte hændelser udarbejde læringsmateriale, hvis det er nødvendigt. Ifølge sundhedsloven må UTH’er aldrig føre til sanktioner, men er udelukkende et redskab til læring.
6. Hvordan skal du forholde dig overfor patienten?
Er du selv involveret i en UTH, er det vigtigt at være åben og transparent over for patienten og fortælle om hændelsen. Hvis patienten er blevet skadet, skal du sørge for behandling og evt. henvise til en specialist, hvis det er nødvendigt.
7. Hvordan mindsker du risikoen for en UTH?
Det er umuligt helt at undgå UTH’er, men du kan forebygge bedst muligt ved at følge STPS’ målepunkter i dit arbejde, implementere procedurer for arbejdsgange og sikre regelmæssig vedligeholdelse af udstyr. Samtidig er tydelig kommunikation med patienten vigtigt, da det kan gøre, at misforståelser undgås. Viden og læring om UTH’er er også en måde at skabe forebyggelse på, og her kan du hver måned i Tandlægebladet læse om en UTH indenfor tandlægefaget. Derudover kan du på STPS’ hjemmeside se flere eksempler på UTH’er.
Kilde: STPS.dk
