Prøvehåndtering
To prøver bliver sendt til patologisk afdeling med fejl i patient-ID. En anden prøve indeholder ved en fejl ikke formalin. Lær af de utilsigtede hændelser her.
Patienttilfælde 1
En prøve er sendt ind til patologisk afdeling, men ved en fejl er prøven blevet indsendt uden patient-ID. Prøven sendes derfor retur til rekvirent. En anden prøve sendes ind til patologisk afdeling med patient-ID, som ikke stemmer overens med rekvisitionen.
Læring
Før prøven bliver taget, skal du identificere patienten med fulde navn og CPR-nummer ud fra rekvisitionssedlen. Herefter mærker du alle prøvebeholdere med patient-ID før prøvetagning. Det kan generelt anbefales at foretage patientidentifikation forud for enhver handling og ikke kun ved tvivl.
Patienttilfælde 2
Patologisk afdeling modtager en prøve, som ikke indeholder formalin, hvormed vævet ikke fikseres.
Læring
For optimal diagnostik skal du altid, når du sender væv til histologisk undersøgelse, huske at fiksere i 10 % formalin med et forhold mellem væv og formalin på 1:10. En beholder til histologisk materiale skal være så stor, at vævet er ”frit bevægeligt” og ikke tager form efter den. I klinikken bør der være en standard for, hvordan prøvemateriale sendes til patologisk afdeling. Fx kan klinikken have standardprøveglas, der i forvejen er fyldt med formalin, så blandingen er korrekt.
LÆR AF FEJLEN
Siden 2010 har det været lovpligtigt for tandlæger at rapportere utilsigtede hændelser (UTH) til Styrelsen for Patientsikkerhed. I alle fem regioner er der ansat risikomanagere, der arbejder med at øge patientsikkerheden på tandlægeområdet bl.a. ved at drage læring af utilsigtede hændelser og videreformidle denne læring til gavn for andre tandlæger. I samarbejde med regionernes risikomanagere deler vi på denne plads patienttilfælde, som er omskrevet, men baseret på lignende indrapporteringer. Du kan rapportere en UTH på dpsd.dk
