Retningslinje for diagnostik og indikation for fjernelse af 3.-molarer

Infektion og inflammation i relation til 3.-molarer er hyppigt forekommende og skyldes oftest anatomiske forhold, som vanskeliggør sufficient mundhygiejne. Patologiske forhold omkring 3.-molarer, som oftest er bakterielt forårsaget, kan medføre lokale skader i mundhulen med risiko for tab af nabotænder og generel infektionsspredning med påvirkning af almentilstanden. Lokal infektion med eller uden systemisk infektionsspredning forårsaget af 3.-molarer nødvendiggør ofte antibiotisk behandling og kirurgisk fjernelse af 3.-molarer. I nogle tilfælde medfører det også hospitalsindlæggelse med evt. operation. Med rettidig klinisk og radiologisk vurdering og fjernelse af 3.-molarer kan et senere mere omfattende behandlingsbehov forventeligt minimeres, hvorved gener for det enkelte individ og udgifter for samfundet kan reduceres. Der eksisterer i dag ikke en nationalt accepteret retningslinje for diagnostik og fjernelse af 3.-molarer. Derfor har Dansk Selskab for Oral og Maxillofacial Kirurgi nedsat en arbejdsgruppe med repræsentanter fra begge tandlægeskoler, alle fem regioners kæbekirurgiske afdelinger samt fra privat specialtandlægepraksis med henblik på at formulere en fælles vejledning.

Den aktuelle kronik er resultatet af arbejdsgruppens arbejde og har til formål at vejlede tandlæger og tandplejere med hensyn til diagnostik og indikation for fjernelse af 3.-molarer hos sunde og raske patienter i 16-25-årsalderen samt redegøre for den videnskabelige baggrund herfor med det overordnede mål at sikre et ensartet behandlingsniveau i Danmark.

Forekomst
3.-molarer i over- og underkæben er den hyppigst manglende tand, og således mangler ca. 23 % én eller flere 3.-molarer, og ca. 2 % mangler alle fire 3.-molarer. Med en årlig fødselsrate på omkring 61.000 vil der derfor komme en årlig tilvækst på ca. 150.000 nye 3.-molarer.

3.-molarer bryder typisk frem i 17-24-årsalderen. Det kræver bl.a. korrekt lejring og tilstrækkelig plads mellem henholdsvis ramus mandibulae og bagkanten af tuber maxillae til 2.-molar, for at 3.-molar kan eruptere til en relevant funktionel position, og at der kan etableres et inflammationsfrit miljø.

Ufuldstændigt frembrud af en 3.-molar kan bl.a. skyldes en uhensigtsmæssig lejring, eruptionshindring eller utilstrækkelige pladsforhold. 3.-molar kan forblive retineret (beliggende i kæben under intakt slimhinde) eller semiretineret (delvist frembrudt eller ej frembrudt, men med kommunikation til mundhulen). En retineret 3.-molar har ikke forbindelse til mundhulen og den orale mikrobiota, hvorfor den som udgangspunkt ikke giver anledning til sygdomsudvikling og infektionsspredning. Derimod har en semiretineret 3.-molar kommunikation til mundhulen og er derfor eksponeret for den orale mikrobiota, hvilket medfører risiko for udvikling af lokal sygdom, herunder infektion i den omkringliggende tandfollikel/blødt- og hårdtvæv (pericoronitis/parodontal sygdom) og caries samt generel infektionsspredning. Derudover kan semiretinerede og retinerede 3.-molarer forårsage resorption på nabotænder med risiko for tab af disse.

Flere studier viser, at ca. 70-90 % af alle 3.-molarer i underkæben fjernes i løbet af individets liv. På nuværende tidspunkt foreligger der ingen validerede data på antallet af 3.-molarer, som fjernes i Danmark. Det er konkluderet i mange studier, at tidlig fjernelse (i alderen 18-25 år) kan forebygge sygdomme og skader i mundhulen. Derudover er tidlig fjernelse karakteriseret ved en mindre risiko for komplikationer, færre postoperative sygedage, reduceret forbrug af smertestillende medicin og antibiotika samt en bedre heling. Ligeledes anbefaler internationale retningslinjer i stigende grad en tidlig stillingtagen til indikation for fjernelse af 3.-molar.

Køn, alder, genetik og evolution (mindre kæber) har indflydelse på frembrud af 3.-molarer. Allerede omkring 18-20-årsalderen kan det med stor sandsynlighed forudsiges, om en given 3.-molar vil kunne forventes at eruptere til en normal anatomisk position, hvor den kan holdes inflammationsfri.

Klinisk og radiologisk undersøgelse af 3.-molarer
I forbindelse med behandlingsplanlægning af 3.-molarer er det vigtigt at have kendskab til patientens generelle helbred og medicinske status for at kunne yde den rette behandling. Nærværende retningslinje omfatter sunde og raske patienter i alderen 16-25-år.

Vurdering af indikation for observation eller fjernelse af 3.-molarer skal ske på baggrund af en fyldestgørende klinisk og radiologisk vurdering. Den første kliniske og radiologiske undersøgelse af 3.-molarer bør finde sted omkring 16-20-årsalderen, hvor ca. 2/3 af roden typisk er mineraliseret. Rodkomplekset er færdigmineraliseret omkring 18-25-årsalderen.

Ved den kliniske undersøgelse vurderes 3.-molarens mulighed for frembrud til normal funktion, relation til nabostrukturer herunder 2.-molar, ramus mandibulae, tuber maxillae, omkringliggende blødtvæv og antagonist samt evt. tegn på infektion, patologiske pocher eller andre patologiske tilstande.

Ved røntgenundersøgelsen vurderes 3.-molarens lejring, røddernes forløb og form, 3.-molarens relation til canalis mandibulae, 2.-molar, ramus mandibulae, sinus maxillaris og tuber maxillae samt den omkringliggende knogle. Undersøgelsen kan være i form af en enoral røntgenoptagelse eller panoramaoptagelse. 3.-molarens lejring kan eksempelvis beskrives og klassificeres ud fra Winters samt Pell & Gregorys klassifikationer. Winters klassifikation beskriver 3.-molarens vinkling, hvor sværhedsgraden og komplikationsraten forøges, jo længere man bevæger sig ud af klassifikationen mod højre grundet dybere lejring og overlejring med ramus mandibulae. Pell & Gregorys klassifikation beskriver underkæbens 3.-molarers relation til ramus mandibulae samt vertikale lejring i forhold til 2.-molar. Jo dybere 3.-molaren er lejret og jo mere dækket af ramumandibulae, desto sværere er det at fjerne 3.-molaren, og komplikationsraten øges.

I enkelte patienttilfælde kan der være behov for yderligere diagnostik i form af en cone beam computed tomography (CBCT) scanning med henblik på vurdering af 3.-molarens relation til canalis mandibulae, nabotænder, nærliggende anatomiske strukturer samt udbredelse af patologisk tilstand. Valg af radiologisk undersøgelse vurderes af behandlende tandlæge/specialtandlæge. Hvis det vurderes, at der er behov for en CBCT-optagelse, må sværhedsgraden indikere, at 3.-molaren bør fjernes af en specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi. 3.-molarer i underkæben, som ligger nervenært, anbefales ligeledes fjernet ved specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi for at mindske risikoen for permanente neurosensoriske forstyrrelser svarende til slimhinden, hagens hud og underlæben.

Den kliniske og radiologiske vurdering bør foretages i 16-20-årsalderen. Ved tilstedeværelse af 3.-molarer skal der i denne periode tages stilling til den videre behandling, som kan omfatte observation eller fjernelse. Der kan således planlægges tidlig fjernelse af 3.-molarer med tegn på patologiske forandringer samt horisontalt lejrede og mesioverterede 3.-molarer med tæt relation til 2.-molar, som ikke vurderes at kunne eruptere til normal anatomisk position.

Komplikationer ved observation eller kirurgisk fjernelse af 3.-molarer
Afvejningen af fordele og ulemper ved kirurgisk fjernelse af en 3.-molar i forhold til fortsat observation er overordnet set en afvejning mellem risikoen for komplikationer ved det kirurgiske indgreb sammenholdt med risikoen for sygdomsudvikling omkring 3.-molar og dermed for, at 3.-molar vil skulle fjernes senere, hvor risikoen for postoperative gener og komplikationer er større.

Retinerede og semiretinerede 3.-molarer kan medføre en række patologiske tilstande, herunder infektion i omkringliggende blødtvæv (pericoronitis), caries, parodontal sygdom og resorption af 3.-molar eller 2.-molar samt udvikling af cyster. Desuden viser studier, at periopatogene mikroorganismer i blødtvævet omkring 3.-molarer kan medføre lokal inflammation, som kan give anledning til påvirkning af inflammatoriske tilstande andre steder i kroppen. Ligeledes kan der evt. ses infektionsspredning til andre dele af kroppen. Patologiske tilstande kan opstå over tid, og det er således vigtigt med en defineret plan for fremtidig opfølgende klinisk og radiologisk undersøgelse, når der er fundet indikation for fortsat observation af en 3.-molar.

Kirurgisk fjernelse af 3.-molarer kan medføre komplikationer i form af infektion, nerveskade, skade på nabotænder, langvarig smerte, blødning, fraktur og muskulære problemer. Forventelige kortvarige postoperative gener omfatter smerte, hævelse og påvirket funktion, herunder nedsat gabeevne og tyggefunktion.

Foruden disse er man gennemsnitlig sygemeldt i 2-3 dage efter kirurgisk fjernelse af en 3.-molar. Alder, køn, almentilstand, medicin, mundhygiejne, lejring, operationsvarighed og kirurgisk erfaring hos operatøren har både indflydelse på forekomsten og graden af postoperative gener og komplikationer. Foruden de nævnte komplikationer ved observation og fjernelse af 3.-molarer er der et økonomisk og et strålehygiejnisk aspekt, idet observation kræver regelmæssig klinisk og radiologisk kontrol. Fjernelse af 3.-molar har økonomiske omkostninger i form af selve indgrebet, sygemelding og evt. behandling af postoperative gener og erstatning ved varige skader og komplikationer.

Indikation for observation og kirurgisk fjernelse af 3.-molarer
Det er veldokumenteret, at risikoen for komplikationer og postoperative gener efter fjernelse af 3.-molarer er stigende med alderen. Oftest inddeles risikoen i forhold til, om patienten er over eller under 25 år. Et enkelt studie har vist, at helingsperioden forlænges, og at de postoperative gener forøges ved fjernelse af 3.-molarer i underkæben, hvis patienten er ældre end 21 år, hvorfor det anbefales, at første stillingtagen til indikation for fjernelse af 3.-molarer bør finde sted inden 21-årsalderen.

Tilstedeværelse og fravær af symptomer samt objektive tegn på patologi kan ændre og udvikle sig over tid, hvorfor indikationen for fjernelse eller observation af 3.-molar ikke er stationær. Fuldt frembrudte 3.-molarer samt retinerede 3.-molarer uden tegn på patologiske tilstande eller kritisk tæt relation til 2.-molarer bør observeres. Alle andre 3.-molarer med kliniske og/eller radiologiske tegn på patologiske tilstande anbefales fjernet, hvis det vurderes, at 3.-molar ikke kan eruptere til en funktionel position i et sygdomsfrit miljø.

I forbindelse med den kliniske og radiologiske vurdering af underkæbens 3.-molarer i 16-20-årsalderen skal 3.-molars relation til canalis mandibulae vurderes. Ved tæt relation til kanalen anbefales fjernelse af 3.-molaren, inden roddannelsen er afsluttet, for at mindske risikoen for beskadigelse af n. alveolaris inferior, såfremt tanden med stor sandsynlighed ikke forventes at kunne eruptere til en normal anatomisk position i et sygdomsfrit miljø. Ved observation anbefales regelmæssig klinisk og radiologisk kontrol. I tilfælde af, at der findes indikation for fjernelse af 3.-molarer med tæt relation til n. alveolaris inferior, anbefales disse fjernet af en specialtandlæge i kæbekirurgi.

Konklusion og anbefaling
Tidlig klinisk og radiologisk vurdering af 3.-molarer ved 16-20-årsalderen anbefales, hvor en tidlig kirurgisk fjernelse af 3.-molarer kan være indiceret. 3.-molarer med tegn på patologiske forandringer samt horisontalt lejrede og mesioverterede 3.-molarer med tæt kontakt til 2.-molar, som ikke vurderes at kunne eruptere til en normal anatomisk position, anbefales fjernet. Retinerede 3.-molarer uden tegn på patologiske forandringer og uden kritisk tæt relation til 2.-molar eller canalis mandibulae anbefales observeret med regelmæssig klinisk og radiologisk vurdering. Herefter anbefales livslang regelmæssig klinisk og radiologisk vurdering af 3.-molarer. Aktuelle retningslinje stemmer overens med internationale retningslinjer.

Det anbefales, at 3.-molar i underkæben, som ligger nervenært, fjernes ved specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi for at mindske risikoen for permanente neurosensoriske forstyrrelser.