Lær af fejlen: Rodfilfraktur
Filfraktur er desværre en – om end sjælden – ikke ukendt komplikation i forbindelse med rodbehandling. Læs og lær af en utilsigtet hændelse her.
PATIENTTILFÆLDE
Under endelig udrensning af distale rodkanal i -6 skete fraktur af filstørrelse 40. Den frakturerede filspids efterlades, da den er umulig at fjerne. Ved efterfølgende rodspidsbetændelse pga. den efterladte fil kan det ende ud med ekstraktion af tand.
LÆRING
Filfraktur er desværre en – om end sjælden – ikke ukendt komplikation i forbindelse med rodbehandling. Filene er lavet af meget fleksible materialer, og de har generelt stor modstandsdygtighed overfor frakturer. Samtidig er filene meget gracile og udsættes for slid og forholdsvis kraftige belastninger. På trods af alle forholdsreglerne vil filfrakturer ikke kunne undgås. Der bør dog alligevel være kontrol af de brugte file og deres anvendelse. Det foreslås, at der i klinikken er en procedure for håndtering af gamle file, som indeholder, hvornår filene skiftes, og hvordan de behandles under arbejdet. Fx ”alle file kasseres efter 3 x brug”, og ”der arbejdes kun med file i fugtige kanaler”.
LÆR AF FEJLEN
Siden 2010 har det været lovpligtigt for tandlæger at rapportere utilsigtede hændelser (UTH) til Styrelsen for Patientsikkerhed. I alle fem regioner er der ansat risikomanagere, der arbejder med at øge patientsikkerheden på tandlægeområdet bl.a. ved at drage læring af utilsigtede hændelser og videreformidle denne læring til gavn for andre tandlæger. I samarbejde med regionernes risikomanagere deler vi på denne plads patienttilfælde, som er omskrevet, men baseret på lignende indrapporteringer. Du kan rapportere en UTH på dpsd.dk
