Manglende identifikation af patient
En patient forveksles med en anden patient med samme fornavn, da der ikke foretages identifikation med CPR-nummer. Læs og lær af den utilsigtede hændelse her.
PATIENTTILFÆLDE
En patient forveksles med en anden patient med samme fornavn, da der ikke foretages identifikation med CPR-nummer. Patienten får lavet krone 7- i stedet for den korrekte endodontiske behandling af 5-. Det opdages, at der er givet forkert behandling, patienten orienteres herom og får korrekt endodontisk behandling.
LÆRING
Sikker patientidentifikation er et lovkrav, hver gang en patient tilses. Som minimum både for- og efternavn, dog er ens og enslydende navne udbredt, hvorfor bekræftelse af identitet ved CPR er at foretrække. Det kan også være relevant ved tidsbestilling over telefon at sikre patientens identitet ved CPR. Erfaringen viser, at patienter oplever det som professionelt og sikkert, når personalet spørger om deres CPR-nummer.
LÆR AF FEJLEN
Siden 2010 har det været lovpligtigt for tandlæger at rapportere utilsigtede hændelser (UTH) til Styrelsen for Patientsikkerhed. I alle fem regioner er der ansat risikomanagere, der arbejder med at øge patientsikkerheden på tandlægeområdet bl.a. ved at drage læring af utilsigtede hændelser og videreformidle denne læring til gavn for andre tandlæger. I samarbejde med regionernes risikomanagere deler vi på denne plads patienttilfælde, som er omskrevet, men baseret på lignende indrapporteringer. Du kan rapportere en UTH på dpsd.dk
