Lær af fejlen:

Ajourføring af FMK og brug af slutdato

Ajourføring af FMK bør være en del af ordinationspraksis ved alle patienter. Læs og lær af to utilsigtede hændelser her.

PATIENTTILFÆLDE 1:
En beboer på et plejecenter er af sin tandlæge blevet ordineret medicinsk tandpasta. FMK opdateres med en ny ordination, men tidligere ordinationer seponeres ikke, hvorved der står tre ordinationer af samme præparat med forskellig dosis i FMK. Borgeren varetager selv tandbørstning, men personalet på plejecenteret varetager medicindispensering og udlevering. Der er tvivl om, hvilken mængde tandpasta borgeren skal anvende, eller hvilken ordination, som er gældende. Borgeren er selv i tvivl om mængden. De vælger at følge den sidste ordination. 

PATIENTTILFÆLDE 2:
En plejehjemsbeboer er af tandlægen opstartet i behandling med metronidazol, men der er ikke angivet en slutdato i FMK. Tandlægens sekretær kontaktes derfor af plejepersonalet med anmodning om at sætte en slutdato i FMK, så der ikke er fare for, at beboeren får medicinen længere end tiltænkt. FMK bliver dog ikke opdateret med en slutdato. 

LÆRING:
Der skal altid anføres en slutdato på ordinationen medmindre der er tale om medicin, som patienten skal fortsætte med at tage. Et eksempel på fast medicin er fx Duraphat tandpasta. Ved ordination af et begrænset antal tabletter skal der således altid anføres en slutdato. Ved oprettelse af nye ordinationer i FMK er det derudover vigtigt at være opmærksom på, at eventuelle gamle ordinationer skal seponeres, så kun den aktuelle medicin fremgår af FMK. I den forbindelse skal der også være opmærksomhed på at få annulleret eventuelle åbne recepter. Ajourføring af FMK bør være en del af ordinationspraksis ved alle patienter, men er specielt vigtigt ved de patienter, som ikke selv administrerer deres medicin.

LÆR AF FEJLEN

Siden 2010 har det været lovpligtigt for tandlæger at rapportere utilsigtede hændelser (UTH) til Styrelsen for Patientsikkerhed. I alle fem regioner er der ansat risikomanagere, der arbejder med at øge patientsikkerheden på tandlægeområdet bl.a. ved at drage læring af utilsigtede hændelser og videreformidle denne læring til gavn for andre tandlæger. I samarbejde med regionernes risikomanagere deler vi på denne plads patienttilfælde, som er omskrevet, men baseret på lignende indrapporteringer. Du kan rapportere en UTH på dpsd.dk