EFP’s kliniske retningslinje for behandling af periimplantitis

Den kliniske retningslinje for behandling af periimplantitis udarbejdet af EFP dækker forløbet fra planlægning og isættelse af tanderstatning med dentalt implantat til behandling af perimucositis og periimplantitis og efterfølgende opfølgning og vedligeholdelse. Retningslinjen undersøger det nuværende niveau af videnskabelig evidens for en række behandlinger, som sigter mod forebyggelse og behandling af perimucositis og periimplantitis, og den identificerer specifikke behandlinger, der har vist sig at være effektive, og strukturerer behandlingerne i behovsbaserede behandlingsforløb. 

Anvendelsen af denne kliniske retningslinje vil lette en systematisk, interdisciplinær og evidensbaseret tilgang til forebyggelse og behandling af perimucositis og periimplantitis. 

1. Diagnostik 

Periimplantær sundhed 

• Fravær af kliniske tegn på inflammation. 
• Fravær af blødning og pus ved pochemåling, dog tillades punktblødning ved en af i alt seks målinger omkring implantatet. 
• Ingen stigning i pochedybde ift. tidligere pochemåling. 
• Fravær af knogletab ud over ændringer i det marginale knogleniveau som følge af remodellering af knogleopbygning.

Perimucositis

• Pus og/eller blødning i form af sivblødning eller flere steder med punktblødninger ved pochemåling omkring et implantat og ingen stigning i pochedybde ift. tidligere pochemåling. 
• Fravær af knogletab ud over ændringer i det marginale knogleniveau som følge af remodellering af knogleopbygning. 

Periimplantitis

• Pus og/eller blødning i form af siv-blødning eller flere steder med punktblødninger ved pochemåling omkring et implantat. 
• Stigning i pochedybde ift. tidligere pochemåling. 
• Knogletab ud over ændringer i det marginale knogleniveau som følge af remodellering af knogleopbygning. 

Alternativt: 

• Pochedybde med blødning og/eller pus på ≥ 6mm.
• Marginalt knogleniveau ≥ 3mm apikalt for den mest koronale del af den intraossøse del af implantatet. 
   

2. Forebyggelse af periimplantitis 

Studier har vist en høj forekomst af perimucositis og periimplantitis, og derfor skal enhver patient anses for at have en risiko for at udvikle enten perimucositis eller periimplantitis. Patienter behandlet med implantat(er) skal derfor vise, at de er i stand til at gå regelmæssigt til tandlæge eller tandplejer forud for implantatbehandling. 

Før behandlingen
Når først implantatet og suprastrukturen er monteret og i funktion, kan biofilm ophobes på deres overflade, og den efterfølgende inflammatoriske proces kan føre til opståen af hhv. perimucositis og periimplantitis. Derfor bør forebyggende interventioner påbegyndes allerede i forbindelse med planlægningen af implantatbehandlingen og fortsætte efterfølgende. Forebyggelse består i håndtering af risikofaktorer såsom rygning, diabetes, ukontrolleret eller ubehandlet parodontitis og utilstrækkelig hjemmetandpleje. 

Under behandlingen
Under implantatisættelsen skal behandlerens fokus være på, at positionen af implantatet er optimal, og at det samtidig tager hensyn til lokale faktorer såsom vitale anatomiske strukturer, der forhindrer en ideel placering. Ydermere skal design af suprastrukturen tillade renhold og tage hensyn til lokale risikofaktorer ved at vælge skrueretinerede restaureringer for at undgå cementoverskud eller suprastrukturer, der ikke er kommet helt på plads. 

Efter behandlingen
Formålet med at gå regelmæssigt til tandlæge eller tandplejer efter implantatbehandling er at støtte patienter behandlet med implantater i udvikling og vedligeholdelse af sundhedskompetencer, fx håndtering af risikofaktorer og sufficient mundhygiejne. Eventuel plak fjernes ved depuration som led i forebyggelsen af perimucositis og senere periimplantitis. Samtidig vil regelmæssig kontrol sikre, at eventuel sygdom diagnosticeres tidligt. 

Kontrolinterval
Ved behandling af periimplantitis skal patienten forberedes på, at der trods opnåelse af periimplantær sundhed vil være sket et irreversibelt tab af periimplantært væv, hvorimod behandling af perimucositis tillader fuldstændig tilbagevenden til periimplantær sundhed. Patienter med perimucositis og/eller periimplantitis bør tilses med et interval på to til tre måneder, indtil der er opnået stabil periimplantær sundhed i et år.

3. De kliniske anbefalinger 

• Knogleopbygning og mucogingival kirurgi til bevarelse og/eller genopretning af volumen og sundhed bør overvejes før, i forbindelse med og efter implantatbehandling. 
• Risikofaktorvurdering og -kontrol samt tidlig diagnose og monitorering af de periimplantære forhold er afgørende for at kunne identificere en passende behandlingsvej for den enkelte patient. 
• Succesfuld, langsigtet vedligeholdelse af periimplantær sundhed omfatter udvikling af patientens sundhedskompetencer og regelmæssig kontrol, hvoraf de første tre år efter implantatbehandling lader til at være afgørende. 
• Periimplantær sundhed, perimucositis og periimplantitis repræsenterer et kontinuum. Ændringer er drevet af inflammatoriske ændringer efter plakakkumulering. Kontrol af inflammation gennem fjernelse af plak er nøglen til både at bevare sundheden og forebygge og behandle sygdomme. 
• Forebyggelse har til formål at opnå og bevare periimplantært væv, der er fri for klinisk inflammation. Dette opnås i samarbejde med patienten og forudsætter individuel tilpasning i henhold til designet af den implantatunderstøttede suprastruktur. 
• Som noget nyt skal klinikker, der tilbyder implantatbehandling, nu også huse tandlæger med parodontologisk efteruddannelse for at sikre, at de patienter, der udvikler periimplantitis også kan tilbydes behandling herfor. 
• Målet med parodontalbehandlingen er at opløse inflammationen i de periimplantære væv gennem fjernelse af akkumuleret plak. Hertil kan man med fordel indfarve plak for at visualisere det for patienten inden instruktion i renhold med hjemmetandplejemidler. 
• Behandling af perimucositis er en nøglestrategi i forebyggelsen af periimplantitis. 
• Behandling af periimplantitis udføres sekventielt og omfatter et indledende ikkekirurgisk trin, mhp. at opnå et plakindeks på maksimalt 20 % efterfulgt af et kirurgisk trin, der afhængigt af resultaterne vil føre til individuelt tilpasset vedligeholdelsesforløb med et regelmæssigt kontrolinterval. 
• Periimplantitis skal behandles med parodontalkirurgi i form af lapoperation for at sikre adgang til depuration af implantatoverfladen. 
• Intraossøse knogledefekter på ≥ 3 mm er en forudsætning for, at der kan overvejes knogleopbygning ifm. den kirurgiske behandling af periimplantitis. 
• Jo smallere defekt og jo flere knoglevægge, jo bedre prognose har den regenerative parodontalkirurgiske behandling af periimplantitis. 
• Hverken lokal eller systemisk behandling med antibiotika er indiceret ved behandling af periimplantitis. 
• Når periimplantær sundhed opnås hos tidligere periimplantitispatienter, skal dette fremgå af diagnosen, som ændres til periimplantær sundhed hos stabil tidligere periimplantitispatient.