Ætseskade på patient
En patient får en ætsning på indersiden af højre kind, fordi en vatrulle ved et uheld bliver forvekslet med en, der har været anvendt til at fjerne overskud af saltsyreholdig væske. Lær af den utilsigtede hændelse her.
PATIENTTILFÆLDE:
En patient får grundet mørk misfarvning bleget 1+1 incisalt facialt med mikroabrasion. Efterfølgende skal patienten have en undersøgelse og tandrensning. Under undersøgelsen lægges en vatrulle op i omslagsfolden mhp. tørlægning. Ved et uheld forveksles vatrullen med en vatrulle, der har været anvendt til at fjerne overskud af saltsyreholdig væske ved mikroabrasion, og patienten får en ætsning på indersiden af højre kind. Patienten mærker med det samme en sviende fornemmelse, og vatrullen fjernes. Der skylles herefter med vand i 30 minutter, og giftlinjen kontaktes. Fire dage efter er patienten til kontrol. Her ses en hvid fibrindækket såroverflade på størrelse med en femkrone. Patienten er øm i området og tilbydes kontrol indtil helingen er afsluttet.
LÆRING:
Vær særligt opmærksom på at kassere brugte remedier umiddelbart efter brug. Derudover kan du med fordel fjerne alle materialer brugt til én behandling (i dette tilfælde blegning), før du opstarter anden behandling.
LÆR AF FEJLEN
Siden 2010 har det været lovpligtigt for tandlæger at rapportere utilsigtede hændelser (UTH) til Styrelsen for Patientsikkerhed. I alle fem regioner er der ansat risikomanagere, der arbejder med at øge patientsikkerheden på tandlægeområdet bl.a. ved at drage læring af utilsigtede hændelser og videreformidle denne læring til gavn for andre tandlæger. I samarbejde med regionernes risikomanagere deler vi på denne plads patienttilfælde, som er omskrevet, men baseret på lignende indrapporteringer. Du kan rapportere en UTH på dpsd.dk
