Fire faktorer med betydning for holdbarhed af plastfyldninger i kindtænder

Undersøgelser har vist, at de to væsentligste årsager til, at plastfyldninger i kindtænder laves om, er caries og fraktur af fyldningsmateriale. Tanden, materialet, patienten og tandlægen er fire faktorer, som kan være medvirkende til, at dette sker.

1. Tanden (SKAL VÆRE GUL)

Den tand, fyldningen er udført i, har en væsentlig betydning for holdbarheden. I molarer holder fyldninger fx dårligere end i præmolarer, og klasse I-fyldninger holder langt bedre end klasse II-fyldninger. Størrelsen af kaviteten har også stor betydning, og derfor er det vigtigt allerede under ekskavering og præparation at holde kaviteten så lille som muligt. Selektiv cariesekskavering er ikke bare godt for pulpa, men også for bevarelse af tandsubstans. Adhæsivteknikken har heldigvis også gjort det muligt at undlade præparation af underskæringer i kaviteten og i stedet nøjes med dem, der kommer automatisk ved korrekt cariesekskavering, hvor sund emalje over carieret dentin ikke fjernes. 

2. Materialet

Valg af plastmaterialet er ikke afgørende for holdbarhed, når det drejer sig om materialer, der har været på markedet i længere tid. Derimod skal man passe på med at vælge helt uprøvede produkter som fx nye bioaktive materialer, der ikke har været klinisk testet. I det hele taget er det godt at vælge materialer, der har været afprøvet over 2-3 år i kliniske undersøgelser. Ingen plastmaterialer har cariesforebyggende egenskaber, og for at forebygge caries er det vigtigt at undgå spalter og luftlommer mellem plast og kavitetsvægge, som vil kunne give adgang for akkumulering af bakterier og senere caries. Derfor kan anvendelse af flydende plast (flow) som første lag være en god hjælp. Om det skal være flydende plast, der kan hærdes i tykkere lag (bulk-fill), afhænger af, om det er en stor dyb kavitet, hvor fyldningsteknikken gøres lettere ved at kunne hærde i tykkere lag, eller om det er en helt lille kavitet, hvor lyspolymerisering gennem tandsubstans kan udføres sikrest med et lysfølsomt materiale, som bulk-fill materialer er. Kliniske undersøgelser har heller ikke vist, at valget af adhæsiv er afgørende for holdbarhed, når blot der anvendes en amfifil adhæsiv, der kan binde til både hydrofil dentin og til hydrofob plast. Sammenlignet med tidligere har disse adhæsiver i dag ført til, at kun få plastfyldninger laves om som følge af postoperative symptomer. Samlet kan det konkluderes, at valg af materialer ikke er det, der har den største indflydelse på plastfyldningers holdbarhed.

3. Patienter

Det kan opleves, at på nogle patienter holder fyldninger godt, og på andre er der store udfordringer. Her er det nok oftest patientens cariesaktivitet i forhold til mundhygiejne og kulhydratindtag, der fører til caries og omlavning af fyldninger, men også faktorer som nedsat spytsekretion, brukisme og mulighed for optimal behandling har betydning. Det er vist, at amalgamfyldninger holder længere end plastfyldninger på cariesaktive patienter, og derfor kan det være indiceret at vælge et cariesforebyggende materiale som glasionomercement gingivalt i de approksimale kaviteter, hvor caries opstår, og kun anvende plast okklusalt, hvor der er brug for styrke. Det samme gælder for patienter med nedsat spytsekretion, hvor fluoridafgivelsen fra glasionomercement ofte må prioriteres i hele kaviteten frem for plastens styrkeegenskaber. Patienter, der sidder uroligt i stolen, har en lille mund eller snakker meget, kan være vanskelige at behandle, og her vil kvaliteten af fyldningen fra start og den kommende holdbarhed oftest kunne forbedres ved anvendelse af kofferdam. Hvis en kavitet ikke kan holdes tør under fyldningsproceduren, opstår der en spalte.

4. Tandlægen

Undersøgelser har vist, at der er meget stor forskel på, hvor længe fyldninger holder, afhængigt af hvilken tandlæge patienten har. Når en plastfyldning frakturerer, er det fx oftest en tandlægefejl, fordi randcrista ikke har været korrekt udformet. Plast i randcristaområdet skal, hvis der er okklusion/artikulation, være understøttet af tandsubstans, hvilket gøres ved at udforme den som på en naturlig tand, hvor randcrista er trukket godt ind på okklusalfladen. Praktisk udføres det ved at lægge det approksimale kontaktpunkt ca. 1/3 under/over okklusalfladen. Hvad angår diagnostikken må en gammel plastfyldning i dag gerne have dårlig morfologi, spalte, kantfraktur, kantmisfarvning osv. uden at skulle omlægges, hvis blot den er i god funktion, der ikke er sygdomstegn i de omgivende væv som caries og parodontitis, og patienten ikke er generet af den. Hver gang en fyldning laves om, bliver kaviteten større og pulpa påvirket, så derfor er det ofte bedst at lade tvivl om omlavning komme tanden til gode. I dag kan en reaktiv tandlæge, der venter og ser tiden an, være en bedre tandlæge end den proaktive, der straks griber til behandling. Er det muligt at lave en reparation i stedet for at skifte hele fyldningen, er det også en god løsning. Omlægning af fyldninger som følge af caries kan på sigt også afhjælpes ved, at tandlægen gør en indsats for at motivere og instruere patienten i god mundhygiejne og et fornuftigt indtag af kulhydrater og ikke mindst følger op på det. Hvis man er ude for, at en fyldning skal laves om, er det vigtigt at evaluere på sit eget arbejde og analysere, hvad årsagen er, så det muligvis kan undgås fremover.