Øjenåbner om sygdomme, medicinering og tandbehandling

Moderne behandlingsmuligheder har forlænget den gennemsnitlige levetid og samtidig gjort det muligt at leve mange år med sygdomme, der før var årsag til en tidligere død. Dette er naturligvis positivt, men bagsiden af medaljen er, at mange mennesker lever med kroniske sygdomme og et højt medicinforbrug. Når disse mennesker bliver patienter på tandklinikken, kan der opstå udfordringer: Må vi behandle denne patient udenfor sygehusregi, er der noget medicin, der skal seponeres, og hvad med interaktioner? Kan vi lave den mest optimale behandling, eller er der helbredsmæssige faktorer, der gør, at vi må vælge plan B? Komplekse patienter af denne type er kendt af langt de fleste tandlæger, men det kan være svært at have styr på det hele i en travl hverdag. På årets symposium blev scenen sat med præsentation af et patienttilfælde, hvor patienten havde et bredt medicinforbrug og led af forskellige sygdomme og samtidig havde et stort odontologisk behandlingsbehov. Dette patienttilfælde dannede en rød tråd gennem alle oplæg hen over de to dage, symposiet varede. Oplæggene var inddelt i emner, som hver især fokuserede på bestemte aspekter ved den komplicerede medicinske patient.

Det politiske aspekt

Den politiske side af tandsundheden har fyldt en del gennem de seneste år – en ny model for voksentandplejen er undervejs; en lovændring sikrer flere patienter ret til hjælp til tandpleje i forbindelse med sygdom, og debatten om brugerbetaling går livligt. Den sundhedsreform, der er undervejs, ser ikke ud til at indeholde meget nyt på tandområdet, men kan alligevel påvirke vores virke. Fokus er på et mere helhedsorienteret sundhedsvæsen, og her kan vi som tandlæger spille en rolle ved at hjælpe med forebyggelse og tidlig opsporing af sygdomme, der derved bliver mindre omkostningstunge for samfundet.

Antibiotika på godt og ondt

Antibiotika udskrives på daglig basis til tandlægepatienter, og vi er blevet mere tilbøjelige til at vælge et bredspektret præparat, da flere af vores patienter er ældre og mere syge. Problemet med antibiotika er dog, at vi ser en stigende udvikling i resistens, og dermed kommer der flere infektioner, som er svære eller umulige at behandle. Som tandlæger står vi for ca. 10-20 % af antibiotika, der udskrives, og vi har derfor et ansvar for at bidrage til, at resistensudviklingen ikke forværres. Begrebet ”antibiotikasmart tandlæge” anvendes i Sverige og hentyder til en tandlæge, der anvender antibiotika med omtanke (1), hvilket må anses at være ønskværdigt. Dette opnås bl.a. ved kun at udskrive antibiotika, når det er strengt nødvendigt, dvs. når der er en infektion. Behandling af inflammation med antibiotikum er ikke længere gangbart, og ligeledes vil en lokal infektion i langt de fleste tilfælde kunne behandles på anden vis, fx ved drænage. Akutte infektioner kan være relevante at behandle medicinsk, mens kroniske infektioner oftest ikke er påvirkelige af antibiotika. Et andet værktøj er at sørge for, at infektionen rent faktisk bliver slået ned ved behandlingen. Her skal vi være opmærksomme på, at det ved brug af betalactamer er vigtigere at opretholde en minimumskoncentration af antibiotika over en længere tidsperiode, fremfor at sigte efter en høj koncentration, så man kan med fordel give medicinen flere gange dagligt (fx 4 x dgl.). Ved brug af profylaktisk antibiotikum skal vi sikre, at det rent faktisk er profylaktisk, hvilket vil sige, at der skal sikres en aktiv koncentration under og indtil afslutningen af indgrebet. Antibiotikumdækning herudover må betegnes som behandling, og behandling gives som bekendt kun til syge patienter, ikke til raske. Generelt er alvorlige postoperative infektiøse komplikationer sjældne efter tandbehandling, og vi bør i højere grad fokusere på god hygiejne, sterilitet og optimal teknik fremfor brug af antibiotika. Når antibiotikum er nødvendigt, er V-penicillin førstevalg, evt. kombineret med metronidazol. Der findes forskellige retningslinjer i forskellige lande, og som dansk tandlæge bør man orientere sig i retningslinjerne på medicin.dk (2).

Psykiatri, farmakologi og bivirkninger

Det er ikke kun somatiske sygdomme, vores patienter kan rammes af. Diagnoser som ADHD, angst, autisme og andre psykiske diagnoser er i vækst blandt både børn, unge og voksne patienter. For disse patienter kan det være en udfordring overhovedet at dukke op til en tid hos tandlægen, og at gennemføre en undersøgelse eller behandling kan synes helt umuligt. Vi kan hjælpe patienterne ved at være forudsigelige og lave aftaler, som bliver overholdt (fx at der kun laves en aftalt undersøgelse, og at vi ikke ”lige ordner det lille hul” i samme seance), samt ved at være klare og tydelige i vores kommunikation. Patienter med psykiatriske diagnoser er ofte udfordret på arbejdshukommelse, så det er svært for dem at huske mere end en besked eller information ad gangen. Forestillingsevnen kan også være udfordret, så ironi/sarkasme bør ikke bruges. Vi kan derudover ikke forvente, at en tidligere gennemført behandling kan huskes af patienten, så alle procedurer bør gentages ved ny behandling, i det omfang patienten ønsker at høre informationen. Hvis patienten glemmer en aftale eller glemmer at betale, bør vi som behandlere anerkende, at disse aspekter kan være vanskelige for patienten, i stedet for at bebrejde dem og øge følelsen af skyld og skam, som typisk er rigeligt til stede i forvejen hos denne gruppe.

Patienter med psykiske sygdomme står ofte overfor nogle udfordringer i tandsættet. Dels kan de have svært ved at huske og prioritere den nødvendige daglige mundhygiejne, og dels er der nogle fysiologiske aspekter, som kan give problemer. Heraf kan nævnes tænderskæren og øget forekomst af tandskader, ligesom det psykologiske aspekt kan medføre spiseforstyrrelser, øget tobaksforbrug og større indtag af sukker. Hvis patienten er medicineret, kan han/hun opleve en del bivirkninger, herunder xerostomi og hyposalivation. Her har tandplejepersonalet en vigtig opgave i at opspore, dokumentere (fx ved hjælp af CODS) (3) og prøve at afhjælpe symptomer, herunder ved at vejlede patienten og eventuelt ved behov hjælpe med at søge tilskud til tandpasta med højt fluoridindhold.

Hjerte-kar-sygdomme, diabetes, cancer og osteoporose

På hospitaler er indlagte særligt modtagelige for infektioner, faktisk rammes ca. hver 10. patient af en infektion under indlæggelse. Både for den enkelte patient og på et samfundsmæssigt niveau giver det mening at arbejde for at forebygge disse infektioner, idet infektioner kan forlænge indlæggelsestiden. På Aalborg Sygehus har man på forsøgsbasis ansat en tandplejer, som har fokus på mundhygiejnen hos indlagte voksne, og studiet viser lovende resultater.

Som bekendt kan flere sygdomme manifestere sig i mundhulen, herunder peger flere studier på en sammenhæng mellem orale sygdomme og systemisk påvirkning af diabetes og hjerte-kar-sygdomme. Dog kan årsagssammenhængen være svær at udlede entydigt, men uanset sammenhængen er det gavnligt for patienten at opretholde en sund livsstil og god mundhygiejne. Vi kan som tandlæger bidrage med vejledning til sidstnævnte og fokusere på forebyggelse og kurativ behandling af eventuelt opståede orale sygdomme.

Antiresorptiv behandling kan være relevant for patienter med osteoporose og visse typer cancer. Denne type medicin kan give udfordringer for tandlægen, da den øger risikoen for medicinsk relateret osteonekrose (MRONJ). Som tandlæger skal vi være opmærksomme på, at medicinen ikke nødvendigvis står på FMK, hvis behandlingen er ophørt – men at virkningen alligevel er til stede mange år efter behandlingsstop. Derudover er der forskel på, om patienten er i højdosis- eller lavdosisbehandling, og hvor længe behandlingen har varet. Styrelsen for Patientsikkerhed har lavet informationsmateriale, som med fordel kan bruges, hvis patienten er i antiresorptiv behandling (4). Som tandlæger skal vi sikre, at der er infektionsfrihed (fx ekstraktion af tænder med håbløs prognose, inden antiresorptiv behandling påbegyndes), forebygge sårdannelse (fx ved at være opmærksom på dårligt tilpassede proteser eller andre elementer, der kan forårsage sår i mundhulen) og henvise patienten videre ved mistanke om MRONJ.

Ligesom med antiresorptiv behandling kan antitrombotisk behandling også give udfordringer for tandlægen, når patienten skal behandles. Hvis patienten er i antitrombotisk behandling, skal vi kende til dette og tage vores forholdsregler, men der er sjældent brug for at seponere medicinen ved mindre indgreb i munden. Hvis seponering er nødvendigt, skal det ske i samråd med patientens læge. Ved indgreb på patienter i antitrombotisk behandling skal vi sørge for, at vi har midler til rådighed til at stoppe blødning såsom hæmostatika, elektrokauter og tranexamsyre, og derudover skal vi være opmærksomme på at suturere sufficient, så blødning standes, og risikoen for postoperativ blødning mindskes. Til postoperativ smertekontrol anvendes paracetamol, om nødvendigt suppleret med morfin.

Smertestillende medicin bruges ofte af patienter, både på recept og selvdoseret, og vi skal være opmærksomme på, at medicinen kan interagere med de stoffer, vi eventuelt bruger – eller at vores ordination af smertestillende kan påvirke patientens øvrige medicin. NSAID er populære i Danmark, særligt ibuprofen og acetylsalicylsyre. De er velegnede til svage til moderate smerter ved inflammatoriske tilstande, men selv kortvarig behandling er ikke risikofri, idet NSAID kan medføre en række mere eller mindre alvorlige bivirkninger. Derfor bør præparaterne bruges i lavest mulig dosis i kortest mulig tid. NSAID er kontraindiceret ved brug af bl.a. vitamin K-antagonister og DOAK pga. interaktioner og frarådes derudover til hjertepatienter. 

Det, der ikke står på FMK

Det Fælles Medicinkort er et vigtigt redskab i vores bestræbelser på at få et fuldt overblik over patientens medicinforbrug. Samlet set er 82 % af medicinkortene ifølge et studie fra 2022 retvisende. Dog er der en række faldgruber, vi skal være opmærksomme på. Nogle ordinationer er forældede og tages ikke længere af patienten; nogle har patienten aldrig indløst eller er stoppet med på eget initiativ, og dertil kommer de præparater, som ikke nævnes på FMK, fx ulovlige rusmidler, naturlægemidler, kosttilskud og andet, som patienten tager uden ordination. Som tandlæge skal man kende til patientens medicinforbrug i det omfang, det er nødvendigt for behandlingen, og man bør kontakte ordinerende læge, hvis der er tvivl om medicinen, og hvorvidt den har betydning for eller evt. skal seponeres forud for en behandling. Det er derfor relevant at slå op på FMK inden behandling, og derudover at spørge patienten, om de har medicinforbrug udover det, vi kan se på FMK, herunder også tidligere forbrug, som kan være vigtigt at have kendskab til (fx antiresorptiv behandling). I mange tilfælde skal der graves lidt, før patienten videregiver disse oplysninger, enten pga. forglemmelse, uvilje til at dele oplysningen (fx ved brug af ulovlige rusmidler), eller at patienten simpelthen vurderer, at det ikke er relevant for tandbehandlingen. En lang række stoffer bruges rekreativt eller som selvbehandling, og patienterne oplyser ikke altid om forbrug af disse. Stoffer som cannabis, centralstimulantia (kokain, amfetamin, ecstasy), opioider (morfin, heroin, oxycodon, fentanyl mfl.) og benzodiazepiner (mis)bruges i varierende grad af patienter for at opnå en rus eller afhjælpe symptomer som angst eller søvnløshed. Hvis der ses atypiske tegn i munden, som ikke umiddelbart kan forklares, bør man italesætte dette overfor patienten og spørge ind til, om patienten bruger nogle stoffer. Vær opmærksom på, at der kan forekomme interaktioner mellem de anvendte stoffer og den medicin, vi enten udskriver eller bruger i forbindelse med en behandling. Generelt ses der dårligere alment og oralt helbred (caries, gingivitis, parodontitis og slimhindeforandringer) ved brug af euforiserende stoffer, og der ses ofte lav compliance. Ofte ses forhøjet cariesaktivitet som følge af sukkerholdig kost.

Afrunding

Til at runde symposiet af fik vi en opfølgning på den multisyge patient med det store medicinforbrug og det omfattende behandlingsbehov, der dannede den røde tråd gennem de to dage. Behandlingen endte med mange afstikkere pga. komplikationer til patientens tilstand, men til slut lykkedes det at opnå et resultat, som både tandlæge og patient var tilfredse med, på trods af at den oprindelige plan ikke kunne følges. Casen illustrerede, at den lige vej ikke altid kan lade sig gøre, og understregede vigtigheden af, at vi som tandlæger ser hele patienten og ikke kun er fokuserede på det, der foregår i vores relativt lille arbejdsområde.