Sundhedsvidenskab, kapitalfonde og tandlægernes omdømme

I BREDE KREDSE ER TANDLÆGERS RENOMMÉ i høj grad præget af det økonomiske mellemværende mellem sundhedspersonen og patienten, og i diskussioner omtales tandlæger ofte som pengegriske. I sådanne diskussioner har jeg ofte argumenteret for, at tandlæger bør have en god indtægt, da de har en lang, omfattende uddannelse, og da arbejdet er meget krævende fysisk og mentalt, ofte endda meget hårdt. En praktiserende tandlæge kan jo ikke som en kontormedarbejder gemme sig bag et A4-ark eller en skærm, fx i tilfælde af at være mindre oplagt. Som min hedengangne svigerfar, der var praktiserende tandlæge, skal have sagt: ”Ingen er så træt som en træt tandlæge”.

Politikernes manglende vilje til at øge den økonomiske støtte til tandbehandling har desværre sammenhæng med tandlægernes omdømme. Det er jeg blevet fortalt i en af de mange diskussioner, jeg har haft med organisationer, der bør støtte et ønske om mindre brugerbetaling på tandlægeområdet. 

Det er ikke så godt for den danske befolknings tandsundhed, for det betyder, at mange patienter må leve med, at den orale sundhed, i modsætning til sundhed andre steder i kroppen, afhænger helt af egen evne til at betale regningen. 

I den senere tid har jeg holdt en række lægmandsforedrag om betydningen af parodontal sundhed bl.a. i regi af Hjerteforeningen, Diabetesforeningen og Ældre Sagen. Desuden for vordende praktiserende læger. I alle disse seancer har det økonomiske mellemværende mellem patient og tandlæge været taget op som et spørgsmål, man har vanskeligheder ved at forstå.
 
Problemets størrelse fremgår med al tydelighed af Tandlægeforeningens nyligt publicerede halvårsundersøgelse, der viser, at 29 % af adspurgte tandlæger oplever dagligt eller flere gange dagligt, at patienter takker nej til den optimale behandling af økonomiske årsager (1).
Den aktuelle situation kan få én til at overveje, om tandlægernes rygte er berettiget og i bekræftende fald, hvordan man kan ændre på det?

Et økonomisk mellemværende mellem patient og behandler kan være komplicerende, specielt hvis det har en lammende størrelse, som det jo har i mange tilfælde. Omvendt kan brugerbetaling medvirke til at understrege eget ansvar for egen situation, men hvis en sådan effekt skal virke, er forudsætningen, at egenbetalingen er overkommelig.

På de odontologiske institutter undervises de studerende med baggrund i den aktuelle forskningsbaserede viden, og i undervisningen er patienten altid i centrum. De studerende vænnes faktisk også til at tænke på patientens økonomiske formåen, når der lægges behandlingsplaner. Om end denne tilgang kan beskrives som relevant og fuldstændig realistisk, er den helt ude af trit med det danske samfunds generelle normer for behandling i sundhedssektoren. I en kort version kan den i betydeligt omfang beskrives således: Har du ikke råd, må vi finde en mindre sund løsning til dig.

Jo mere vi ved om betydningen af inflammation i munden for andre sygdomme, jo værre er dette scenarie at tænke på.Vi er ikke vant til at diskutere den enkelte patients økonomi i forbindelse med behandling af sygdom i Danmark. Tænk, hvilke konsekvenser en lignende tilstand kunne have for behandling af sygdom i andre anatomiske dele af kroppen.Hvis man lægger til grund, at politikernes holdning til tandlægernes økonomiske forventninger forhindrer yderligere offentlig støtte til tandbehandling, kan man altså bebrejde tandlægestanden, at den ved sine krav om optimering af egenindtægten er med til at reducere tandsundheden i befolkningen. Vel at mærke krav, der af store dele af befolkningen opfattes som griske.

Et naturligt spørgsmål er så, om der er forhold inden for voksentandplejen, som understøtter opfattelsen af tandlæger som økonomisk griske. Som de er forpligtet til, orienterer tandlæger patienterne om den optimale behandling og alternativer. Patienterne ved selvfølgelig, at der er sammenhæng mellem honorar for ydelsen og tandlægens fortjeneste. I talrige blade annonceres aggressivt for tandbehandling, ikke mindst for kosmetisk tandpleje, hvilket naturligvis er med til at styrke efterspørgslen, men det er også med til at fjerne fokus fra det væsentligste for patienternes sundhed. I nogle tilfælde endda med til at forringe sundheden. Selvfølgelig skal der tages hensyn til det æstetiske. Det ligger endda i WHO’s sundhedsbegreb. Mental sundhed kan indebære tilfredshed med eget udseende, men denne tilfredshed er udfordret i dele af det, der foregår på de sociale medier, hvor idealbilleder viser, hvordan vi skal se ud. Aggressive annoncer om kosmetisk tandplejeb kan derfor især blandt unge medvirke til at skabe helt unødige behandlingsbehov. Den anstændige tandlæges rolle må dog være at bevare respekten for vores forskellighed. 

Det er klart, at tandbehandling i voksentandplejen kan sammenlignes med at sælge elastik i metermål. 
Man kan selvfølgelig forestille sig, at tandlæger pga. incitamentsstrukturen i voksentandplejen, uafhængigt af patientens behov, kan foretrække at tilbyde behandlinger, der er mere økonomisk gunstige for tandlægen end andre behandlinger. Et resultat heraf kan være at fokusere mindre på profylakse og støttebehandling, der giver patienterne tilstrækkelige kompetencer til at opretholde oral sundhed.
Offentligheden får dermed let det indtryk, at nogle tandlæger er mest interesseret i den kosmetiske del af faget, fordi sådanne behandlinger i særlig grad kan være indbringende. Der gives ganske vist ikke tilskud til en ren kosmetisk behandling, men der er store gråzoner, og det kan være vanskeligt for politikere og patienter at adskille kosmetisk behandling fra nødvendig basal tandbehandling. 

Der er lægelige specialer som fx plastikkirurgi med den samme problematik. Her er forholdene for patienterne imidlertid bedre, fordi man klart har defineret de behandlinger, der er hospitalsopgaver og derfor betales af det offentlige, og de øvrige behandlinger, der skal udføres i primærsektoren. I tidligere artikler har de etiske dilemmaer i tandlægepraksis været omtalt i bl.a. Tandlægebladet (2-5), og der kan henvises hertil for yderligere uddybning, men med udgangspunkt i nyere observationer fortjener dagens situation en opdateret diskussion i vores fagkreds. Er der tegn på, at tilbudte behandlinger ikke har udgangspunkt i patienternes behov?

Der er ikke tvivl om, at den helt overvejende del af de praktiserende tandlæger agerer ud fra patienternes behov, baseret på den sundhedsvidenskabelige uddannelse, de har modtaget. Nye erfaringer kan imidlertid bringe tvivl, om strukturelle ændringer i voksentandplejen er til gavn for patienterne. Vi har alle hørt om kolleger, der har opfattet sig som sælgere fx ved at stimulere salget af kroner på klinikken med belønninger til den tandlæge, der ”solgte” flest i en periode, om den tandlæge, der foreslår en rabat, hvis patienten tager tre kroner i stedet for den ene, der var behov for, og om den tandlæge, der sætter kroner på intakte fortænder for at lukke et diastema i et ungt menneske.

Dette kan imidlertid vise sig at være små bølgeskvulp i forhold til den udvikling, der ligger i den omfattende kædedannelse i tandplejesektoren. Kædedannelse kan have mange positive sider som fx billigere indkøb, regelmæssig efteruddannelse og lettede administrative byrder. Sådan har det vist fungeret her og andre steder i Skandinavien i mange år.

Der, hvor det kan gå helt galt, er, når kæder af tandklinikker drives af kapitalfonde, hvis formål jo ikke er sundhedsfremme, men optimering af økonomisk udbytte. Det kan komme så vidt, at de involverede tandlæger bliver undersøgt for den opnåede indtjening. Hvis ”salget” af økonomisk gunstige behandlinger ligger under det forventede, kan der blive indsat mentorer, der følger den pågældende tandlæge, til der er opnået et tilfredsstillende økonomisk resultat.

Hvis det kommer så vidt, er det et skråplan uden for al faglig etik, og hvis en sådan aktivitet vinder udbredt fremme, kan jeg godt forstå, at ingen politikere kan se et formål i at øge tilskuddet til voksentandplejen. Ingen kan i et sådant system føle sig sikker på, at den gennemførte behandling er betinget af et behov for øget sundhed i munden.

Hvis der skal ændres på tandlægernes omdømme og på den offentlige støtte til tandbehandling, må vi i faglige kredse også se indad – ikke så meget af hensyn til tandlægerne, men af hensyn til patienterne. Vi skal huske, at den enkelte tandlæges faglige aktivitet foregår på den enkelte tandlæges faglige ansvar. Det kan derfor være ødelæggende for den faglige integritet, hvis der af økonomiske grunde lægges pres på kollegerne.

Med baggrund i universiteternes omfattende innovative forskningsindsats, som startede for mere end 30 år siden, er der i dag betydelig viden om sammenhængen af parodontitis med en række medicinske sygdomme (6). Der er også nu studier, som viser gunstig effekt på disse sygdomme af intensiv parodontalbehandling, hvorved der opnås parodontal sundhed (7-14). Det kræver imidlertid en helhjertet, udførlig indsats med bl.a. registrering af pocher, plak, blødning og fæsteniveau, og måske er honoraret ikke så fyldigt, at det kan drive en stor aktivitet på dette område. Det er meget beklageligt. 
Det kunne derfor være til gavn for patienterne, hvis diagnosen parodontitis udløste fuld og hel offentlig dækning af de reelle udgifter til behandlingsforløbet. Det kunne sikkert tilmed mindske udgifterne til behandling af de medicinske sygdomme andre steder i sundhedssystemet (14) – og så drejer en sådan støtteordning sig om nødvendig behandling af sygdom og ikke om købmandskab.