Lær af fejlen:

Patient får fluorid i øjet

Patienten skal behandles med Profluorid Varnish 5 % i forbindelse med nonoperativ cariesterapi. Idet behandleren holder sprøjten, slår patienten op med armen og rammer den hånd, som behandleren har sprøjten i. Lær af den utilsigtede hændelse her.

TB2024 04 Lær Af Fejlen Fluorid

PATIENTTILFÆLDE
Patienten skal behandles med Profluorid Varnish 5 % i forbindelse med nonoperativ cariesterapi. Idet behandleren holder sprøjten, slår patienten op med armen og rammer den hånd, som behandleren har sprøjten i.

Der kommer en dråbe ud af sprøjten, som rammer i patientens øjenkrog. Dråben tørres væk, og øjet skylles med sterilt saltvand. Patienten oplever ingen irritation i øjet, men behandlingen afbrydes, og patienten bliver anbefalet at blive tilset af en øjenlæge samme dag. Øjenlægen finder ingen tegn på skader, men ordinerer forebyggende behandling med antibiotikum.


LÆRING
Nogle patienter tænker ikke over, om de ligger helt stille. Det er derfor en god idé, at du informerer patienten om, at vedkommende skal forholde sig i ro under behandlingen. Du kan evt. aftale med patienten på forhånd, hvordan I mest hensigtsmæssigt kommunikerer under behandlingen. 

Siden 2010 har det været lovpligtigt for tandlæger at rapportere utilsigtede hændelser (UTH) til Styrelsen for Patientsikkerhed. I alle fem regioner er der ansat risikomanagere, der arbejder med at øge patientsikkerheden på tandlægeområdet bl.a. ved at drage læring af utilsigtede hændelser og videreformidle denne læring til gavn for andre tandlæger. 
I samarbejde med regionernes risikomanagere deler vi på denne plads patienttilfælde, som er omskrevet, men baseret på lignende indrapporteringer. Du kan rapportere en UTH på dpsd.dk