Rodbehandling af forkert tand
En patient får lavet en fyldning på -7 med profund caries og med risiko for senere rodbehandling. Tanden var vital ved eltest og kuldetest. To uger senere kommer patienten for at få foretaget rodbehandlingen af -6. Lær af den utilsigtede hændelse her.
Patienttilfælde
En patient får lavet en fyldning på -7 med profund caries og med risiko for senere rodbehandling. Tanden var vital ved eltest og kuldetest. Der tages røntgen, som viser apikal parodontitis på -6, og det aftales med patienten, at der skal foretages rodbehandling af denne tand (-6). -6 testes avital ved eltest og kuldetest.
To uger senere kommer patienten for at få foretaget rodbehandlingen af -6. Der anlægges kofferdam, og der lukkes op til -7, hvorefter udrensning påbegyndes. Tandlægen tager et kontrolrøntgen, og her opdages det, at der ved en fejl er blevet åbnet op til og dermed behandlet på den forkerte tand.
Læring
Du bør før alle behandlinger orientere dig grundigt i journalen, på røntgenbilleder og i munden for at være sikker på, hvilken tand der skal behandles. Derefter bør du, efter kofferdam er anlagt på tanden, men inden behandlingen påbegyndes, kontrollere, at det er den rette tand. Klinikassistenten kan evt. lave et kontroltjek.
I dette tilfælde er -7 ”obs’et” for rodbehandling på et senere tidspunkt. Når der er mere end ét behandlingsfokus planlagt på en patient, bør der laves en prioriteret behandlingsplan. Denne kan, af hensyn til overblikket, med fordel være udformet i punktform, så der i dette tilfælde ville være angivet følgende:
· Rodbehandling af -6.
· Opfølgning på symptomer fra -7.
Siden 2010 har det været lovpligtigt for tandlæger at rapportere utilsigtede hændelser (UTH) til Styrelsen for Patientsikkerhed. I alle fem regioner er der ansat risikomanagere, der arbejder med at øge patientsikkerheden på tandlægeområdet bl.a. ved at drage læring af utilsigtede hændelser og videreformidle denne læring til gavn for andre tandlæger.
I samarbejde med regionernes risikomanagere deler vi på denne pladspatienttilfælde, som er omskrevet, men baseret på lignende indrapporteringer. Du kan rapportere en UTH på dpsd.dk.
