Recept lagt på serveren til forkert patient
Tandplejeren får oplyst et forkert CPR-nummer til tandlægen, som skal ordinere Duraphat. Derved får tandlægen ordineret tandpastaen til en forkert patient. Lær af den utilsigtede hændelse her.
Patienttilfælde
En patient har været til undersøgelse hos tandplejer, og der skal lægges en recept på Duraphat tandpasta på serveren til patienten. Tandplejeren får oplyst et forkert CPR-nummer til tandlægen, som skal ordinere tandpastaen. Derved får tandlægen ordineret Duraphat til en forkert patient. En anden patient ringer til tandlægeklinikken, da hun er uforstående over, at hun har modtaget en sms om, at hendes recept er klar. Tandklinikken seponerer Duraphat på FMK med det samme, og der oprettes en recept til den rigtige patient.
Læring
Ved overlevering af informationer bør du identificere patienten ved at dobbelttjekke CPR-nummeret.
Overleverer du mundtligt, anbefales det at bruge tjeksvar (på engelsk closed loop). Tjeksvar er en kommunikationsform, der sikrer præcise overleveringer af vigtige beskeder. Afsenderen siger beskeden, modtageren gentager for at sikre, at beskeden er korrekt forstået, og afsenderen godkender. Læs mere på patientsikkerhed.dk.
Siden 2010 har det været lovpligtigt for tandlæger at rapportere utilsigtede hændelser (UTH) til Styrelsen for Patientsikkerhed.
I alle fem regioner er der ansat risikomanagere, der arbejder med at øge patientsikkerheden på tandlægeområdet bl.a. ved at drage læring af utilsigtede hændelser og videreformidle denne læring til gavn for andretandlæger. I samarbejde med regionernes risikomanagere deler vi på denne plads patienttilfælde, som er omskrevet, men baseret på lignende indrapporteringer. Du kan rapportere en UTH på dpsd.dk
