Glemsom tandlæge laver fyldning med HEMA
Patienten har fået noteret i sin journal, at vedkommende ikke tåler HEMA. I forbindelse med behandling i form af fyldningsterapi glemmer tandlægen, at patienten skal behandles med Hema-fri adhæsiv. Lær af den utilsigtede hændelse her.

Patienttilfælde
Patienten har fået noteret i sin journal, at vedkommende ikke tåler HEMA. I forbindelse med behandling i form af fyldningsterapi glemmer tandlægen, at patienten skal behandles med Hema-fri adhæsiv. Tandlægen laver derfor to fyldninger, hvoraf den ene er med adhæsiv, der indeholder HEMA. Patienten har umiddelbart ingen reaktion efter behandlingen.
Læring
Når særlige forhold er noteret i patientens helbredsoplysninger, bør det sikres, at man tager højde for disse notater. Involvér gerne klinikassistenten forud for en behandling, så man sikrer sig, at der ikke er notater, der bliver glemt eller overset. Det er normalt at følge den vanlige arbejdsgang, men der kan ske alvorlige fejl, hvis man er uopmærksom og overser vigtige oplysninger.