Brug af botulinumtoksin A ved vedvarende myogene TMD-smerter

Hvad er botulinumtoksin, og hvordan virker det?

Botulinumtoksin A (BTX-A) er et neurotoksin, der produceres af bakterien Clostridium botulinum. BTX-A hæmmer den præsynaptiske frigivelse af acetylkolin fra kolinerge nerveender. Ved den neuromuskulære endeplade medfører dette en midlertidig og dosisafhængig reduktion af muskelaktiviteten. BTX-A kan også påvirke aktiviteten i intrafusale muskelfibre og dermed reducere afferent signalering fra muskeltenene. Den mulige smertelindrende virkning ved myogene TMD-smerter er imidlertid ikke fuldt afklaret og kan ikke alene forklares ved muskelsvækkelse. 

Orofaciale myogene smerter 

Myogene smerter er smerter i tyggemuskulaturen, som ofte beskrives som dumpe eller trykkende, og som kan opleves lokalt eller meddele sig til andre områder.  Myogene smerter udgør en klinisk relevant undergruppe af smertefuld temporomandibulær dysfunktion (TMD). Udvikling og vedligeholdelse af TMD-smerter er multifaktorielle og kan forklares ud fra en biopsykosocial model, hvor biologiske, psykologiske og sociale faktorer kan have forskellig betydning hos den enkelte patient. Stress og overbelastning af tyggemuskulaturen kan være relevante faktorer, men bør ikke betragtes som generelle eller selvstændige årsager til TMD. 

Førstevalgsbehandlingen bør som udgangspunkt være reversibel og ikkeinvasiv og tilpasses patientens diagnose, symptomer og individuelle behov. Behandlingen kan bl.a. omfatte information, egenomsorg og relevante bevægelsesøvelser. Hos nøje udvalgte patienter med vedvarende myogene TMD-smerter trods relevant førstevalgsbehandling kan behandling med botulinumtoksin A (BTX-A) i særlige tilfælde overvejes. Behandlingen er off-label, og evidensen for den smertelindrende effekt og langtidssikkerheden er fortsat usikker.

Behandling - hvornår og hvordan? 

Hvornår kan BTX-A overvejes?

Behandling med botulinumtoksin A (BTX-A) ved myogene TMD-smerter er off-label og ikke en standardbehandling. Den bør kun overvejes i særlige tilfælde hos nøje udvalgte voksne patienter.

Patienten skal have en verificeret myogen TMD-diagnose, hvor muskelhyperaktivitet (bruksisme) vurderes at være en betydelig medvirkende årsag. Smerter bør have varet i mindst tre måneder med væsentlig påvirkning af funktion eller livskvalitet. Relevante differentialdiagnoser skal være vurderet, og patienten skal have gennemført relevant reversibel og ikke-invasiv førstelinjebehandling med information og rådgivning til patienten, øvelsesterapi, eventuelt bidskinne, TENS-smertebehandling samt lokal og/eller systemisk NSAID-behandling. Tidligere behandlinger og deres effekt skal dokumenteres.

Efter dansk ret må en tandlæge som led i tandlægevirksomhed gennembryde slimhinden i munden, mens gennembrud af huden i behandlingsøjemed som udgangspunkt er forbeholdt lægefaglig virksomhed. En tandlæge kan derfor ikke selvstændigt foretage ekstraorale injektioner med BTX-A  eller andre substanser alene på baggrund af sin tandlægeautorisation. Hvis ekstraoral injektion udføres af en tandlæge, skal det ske på baggrund af en delegation fra en læge. Den delegerende læge skal sikre oplæring, skriftlig instruks og nødvendigt tilsyn. Tandlægen skal have dokumenterede kompetencer, følge instruksen og sige fra, hvis behandlingen ikke kan udføres forsvarligt. Herudover er BTX-A-præparater placeret i udleveringsgruppe Nærmere Bestemte Speciallæger og Sygehuse (NBS). Det betyder, at de kun kan udleveres til sygehuse eller ordineres af speciallæger inden for dermatovenerologi, neurologi, oftalmologi, plastikkirurgi eller urologi. Således kræver behandling med botulinumtoksin et tæt samarbejde med relevante lægelige specialer.

Før behandlingen

Der skal optages en relevant medicinsk og smerterelateret anamnese. Patientens helbred, medicin, kontraindikationer, interaktioner og risikofaktorer skal vurderes. Smerteintensitet, maksimal gabeevne, tyggefunktion og relevante kliniske fund bør registreres, så effekt og bivirkninger senere kan vurderes.

Før behandlingen skal patienten informeres om og acceptere:

• At behandlingen er off-label.
• Den usikre evidens for effekt og langtidssikkerhed.
• Alternativer og muligheden for manglende effekt.
• Relevante bivirkninger og alarmsymptomer.
• Patientens informerede samtykke skal indhentes og journalføres.

Præparat, dosis og administration

Der findes ikke en myndighedsgodkendt standarddosis for BTX-A ved myogene TMD-smerter. Præparat, koncentration, dosis og injektionssteder skal derfor følge det aktuelle produktresumé og en kvalitetssikret og præparatspecifik instruks. 

Enheder for forskellige botulinumtoksinpræparater er ikke indbyrdes udskiftelige. Doser og rekonstitutionsanvisninger for Botox® må derfor ikke overføres direkte til Dysport® eller andre præparater.

Journalen skal bl.a. indeholde præparat, batchnummer, dosis, injektionssteder og oplysninger om ordination, delegation og udførelse.

Information og opfølgning

Patienten skal have mundtlig og skriftlig information om det forventede forløb, bivirkninger og alarmsymptomer.

Ved tiltagende muskelsvaghed, nedsat tyggefunktion, ændret ansigtsmimik, tale problemer eller synkebesvær skal patienten kontakte behandlingsstedet. Ved vejrtrækningsbesvær eller alvorlige synkeproblemer skal patienten søge akut hjælp.

Effektens indtræden og varighed varierer mellem patienter og afhænger bl.a. af præparat, dosis og injektionssteder. 

Ved opfølgningen bør de samme smerte- og funktionsmål som før behandlingen anvendes. Behandlingen må ikke gentages automatisk, men kræver dokumenteret effekt, acceptable bivirkninger, fornyet vurdering og aktuelt informeret samtykke.

Videnskabeligt grundlag

Behandling med BTX-A ved myogene TMD-smerter er fortsat kontroversiel. Studierne varierer betydeligt i diagnostik, patientudvælgelse, præparat, dosis og opfølgning.

Nogle systematiske oversigter har fundet bedre smertelindring end placebo, mens andre ikke har fundet en sikker forskel. Der er heller ikke ensartet dokumentation for forbedret kæbefunktion. Samtidig er der risiko for muskulære og mulige knoglerelaterede skadevirkninger.

En mulig kortvarig smertelindring skal derfor vejes op imod risikoen for muskelsvækkelse, muskelatrofi, nedsat tyggefunktion og usikre langtidsvirkninger. Evidensen støtter ikke rutinemæssig eller langvarig brug.

Kontraindikationer, forsigtighedsregler og interaktioner

Kontraindikationer og forsigtighedsregler skal vurderes for det konkrete præparat ud fra produktresuméet.

Behandlingen er kontraindiceret ved:

• Overfølsomhed over for det aktive stof eller hjælpestoffer.
• Infektion ved injektionsstedet.

Der skal udvises særlig forsigtighed ved:

• Neuromuskulære sygdomme.
• Tidligere synke- eller vejrtrækningsproblemer.
• Muskelsvaghed eller atrofi.
• Øget blødningsrisiko.
• Tidligere bivirkninger efter botulinumtoksin.
• Samtidig brug af andre botulinumtoksinpræparater eller lægemidler, der påvirker den neuromuskulære 
  transmission.

Behandling inden for de seneste tre måneder er ikke en formel kontraindikation, men interval og samlet dosis skal vurderes præparatspecifikt.

På grund af begrænset dokumentation anbefales behandling som udgangspunkt ikke under graviditet. Behandling under amning kræver særskilt lægelig vurdering.

Bivirkninger og mulige risici på længere sigt

Da behandlingen er offlabel, kan hyppigheden af bivirkninger ikke uden videre overføres fra andre godkendte indikationer.

Mulige bivirkninger omfatter:

• Smerte, hævelse eller hæmatom.
• Lokal muskelsvaghed og nedsat tyggefunktion.
• Muskelatrofi.
• Ændret ansigtskontur eller ansigtsmimik.
• Paræstesier og mundtørhed.

Spredning af toksinets virkning kan medføre ptose, talepåvirkning, synkebesvær, generaliseret muskelsvaghed, aspiration eller respiratorisk påvirkning. Synke og vejrtrækningsproblemer kræver hurtig eller akut lægelig vurdering. Studier har desuden rejst bekymring for reduceret kortikal knogletykkelse, knogletæthed og knoglevolumen i mandiblen. Betydningen hos mennesker er usikker, men kan være særlig relevant ved gentagne behandlinger. Denne usikkerhed skal indgå i patientinformationen. 

Formodede alvorlige bivirkninger skal indberettes til Lægemiddelstyrelsen senest 15 dage efter, at tandlægen eller den behandlingsansvarlige læge har fået mistanke om bivirkningen.