Rapporterer få utilsigtede hændelser

Tandlæger halter langt efter det øvrige sundhedspersonale, når det kommer til at rapportere utilsigtede hændelser (UTH). Det viser årsberetningen for Dansk Patientsikkerhedsdatabase 2018. Det vil Styrelsen for Patientsikkerhed gerne rette op på, og de er i gang med at finde ud af, hvad der skal til for at øge antallet af rapporteringer.

Tandlægebladet har talt med overlæge Lena Graversen, enhedschef for Vidensformidling og Læring i Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS), som bl.a. varetager rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser.

Hvordan defineres en utilsigtet hændelse?
– En UTH er en begivenhed, der forekommer i forbindelse med udførelsen af sundhedsfaglig virksomhed, som forvolder skade eller kunne forvolde skade på patienten. Dermed ikke sagt, at det behøver at være en alvorlig skade. I registreringen af hændelsen bliver man bl.a. spurgt om at alvorlighedsklassificere hændelsen fra ingen eller mild skade til alvorlig eller dødelig.

Hvad er de typiske fejl?
– Mange utilsigtede hændelser bunder i kommunikationsbrister. Det gør sig også gældende i tandlægepraksis. Her ses de utilsigtede hændelser hyppigst i forbindelse med medicinering. Det drejer sig oftest om manglende kendskab til interaktioner, korrekt dosis eller overset allergi.

Hvorfor er det vigtigt at rapportere utilsigtede hændelser?
– Tandlæger har rapporteringspligt til Dansk Patientsikkerhedsbase, og vi har brug for tandlægernes kliniske perspektiv og viden for at sikre, at forebyggelige fejl ikke gentager sig igen og igen. Af samme årsag har vi fortløbende fokus på at gøre rapporteringssystemet mindre tidskrævende, så der kommer mere patientsikkerhed ud af det, samtidig med at vi løbende informerer om, hvordan rapporteringsordningen fungerer. I Styrelsen for Patientsikkerhed vil vi med hjælp fra de regionale risikomanagere indsamle oplysninger fra tandlægerne og finde ud af, hvad der skal til for at øge antallet af rapporteringer fra tandlægeområdet. Tandlægerne må gøre en indsats for at skabe en rapporteringskultur, som vi kender det fra andre sundhedsfaglige autorisationsgrupper.

Risikerer man, at rapporteringerne fører til flere tilsyn?
– Nej. ”Flittig” rapportering af UTH vil ikke på nogen måde komme Styrelsen for Patientsikkerheds tilsynsenheder for øre, så styrelsen lige pludselig kommer på tilsynsbesøg af den grund. Sundhedsloven garanterer, at enhver rapport forbliver anonym for myndighed, presse eller patienter/pårørende. Det ikke-sanktionerende princip i rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser er afgørende for, at rapporteringsordningen fungerer. Det betyder bl.a., at viden om rapportøren kun må gives videre til få udvalgte personer, som arbejder med patientsikkerhed i den region, kommune eller lignende, hvor hændelsen er blevet rapporteret. Derefter bliver hændelserne anonymiseret, inden de afsluttes og sendes til Styrelsen for Patientsikkerhed.