Tvang på recept

Fra magtesløs til magtfuld. Sådan skiftede tandlægernes position i løbet af nytårsnat, da det blev lovligt at tvangsbehandle udviklingshæmmede og mennesker med hjerneskade eller demens. Hensigten er at sikre, at patienterne bliver behandlet for somatisk sygdom, når det er nødvendigt. Kriterierne er, at patienten er ”varigt inhabil”, og at tandlægen vurderer, at personen er ude af stand til at overskue konsekvenserne af et nej til en konkret behandling. Samtidig skal alle andre muligheder for at behandle med samtykke være afprøvet.

Før nytår måtte sundhedspersonale i Danmark ikke behandle, hvis patienten i ord eller handling modsatte sig – fx ved at afvise at gå ind på klinikken eller ved at lukke munden. Så måtte tandlægerne opgive og acceptere, at en patient levede med smerter, potentielt sundhedsskadelige infektioner eller store huller i tænderne.

Ifølge den nye ”Lov om anvendelse af tvang ved somatisk behandling af varigt inhabile” må behandling nu ske med tvang, hvis nærmeste pårørende, værge eller – hvis sådanne ikke findes – en anden uvildig tandlæge med indsigt i området siger ja hertil. Forinden skal tandlægen have vurderet, at tvangsbehandling ”efter en helhedsvurdering” er den bedste løsning.

Pas på glidebane
Det er godt, at der nu bliver mulighed for at hjælpe. Men det bliver ikke nemt, og pas nu på, at det ikke bliver en glidebane, advarer to erfarne ledere af special- og omsorgstandplejen i hhv. Aalborg og København, Maiken Bagger og Børge Hede.
– Man må ikke ty til magtanvendelse, bare fordi det er det nemmeste og billigste for alle. Der kan meget nemt komme til at ske det, at man rutinemæssigt sender en samtykkeerklæring ud til de pårørende og så lægger patienterne i fuld narkose uden for alvor at have forsøgt med andre tiltag, siger Børge Hede.
De to tandlæger tør ikke spå om, hvor omfattende brugen af tvang bliver. Men de forventer, at det primært kommer til at ske i special- og omsorgstandplejen, der i forvejen tager sig af mange af disse patienter.

Et stort etisk ansvar
Børge Hede har været tandlæge i 40 år. Han har været fortaler for at afskaffe forbuddet mod tvang.
– Der var engang en tid, hvor hele befolkningsgrupper blev udsat for voldsomme overgreb. Da jeg var ung tandlæge, har jeg oplevet klinikassistenter, der var trænet i at sidde ovenpå patienterne, når man skulle behandle. Derfor kom bestemmelsen i Sundhedsloven om, at man altid skulle respektere patientens autonomi. Nu har lovgiverne erkendt, at det kan føre til omsorgssvigt. Derfor siger man nu, at der kan være andre forhold end respekten for selvbestemmelsen, der betyder noget. Det er også vigtigt at have et godt helbred, siger Børge Hede.
Men det er et stort etisk ansvar at skulle være den, der beslutter at tilsidesætte en anden persons menneskerettigheder, siger Maiken Bagger.
– Der ligger et etisk dilemma i, at vi skal afgøre, hvad der skal til for at ty til tvang. For mig betyder begrebet ”nødvendig behandling”, at man fx skal gøre noget ved tænder, der har store huller. Det er ikke at lave en bro eller et implantat. Men den vurdering vil variere fra behandler til behandler, og vi er nødt til at få en faglig dialog om de her ting på tværs af landet, siger hun og understreger – i lighed med Børge Hede – at der kun bør udføres evidensbaseret behandling. Desuden bør der udarbejdes dokumentation for, om tvangsbehandlingerne har den ønskede effekt, siger Maiken Bagger.

Hvad er tvang?
Det bliver en udfordring i hverdagen at afgøre, hvad der er tvang, og hvad der derfor skal rapporteres til Styrelsen for Patientsikkerhed, siger Børge Hede.
– Er det tvang at spørge en gang til, eller at man lægger patientens hoved i sin armhule, mens man behandler? Det handler om gefühl og er ikke altid sort eller hvidt, siger han.
De mest udbredte metoder vil blive, at man giver patienten beroligende medicin og derefter lægger patienten i fuld narkose, vurderer de to tandlæger. Den metode, som Styrelsen for Patientsikkerhed fremhæver i en ny brochure, duer efter deres mening slet ikke. Her er et eksempel med en ung mand, der fastholdes og derefter falder til ro og kan behandles. Det kommer ikke til at ske, mener de. For patienten vil opleve et voldsomt overgreb, og det er heller ikke muligt at styre et bor med 100.000 omdrejninger i minuttet, mens patienten ligger og spræller.

Norske erfaringer
I Norge har sundhedspersonale i snart 10 år kunnet behandle somatisk sygdom med tvang, og det har ført til øget bevågenhed om at undgå tvang. Loven blev fulgt op af en landsdækkende indsats i kommunerne for at øge kompetencerne og skabe rum til etisk refleksion, fortæller forsker på Center for Medicinsk Etik ved Universitetet i Oslo, Heidi Karlsen.
– Når man får mulighed for at behandle med tvang, er det vigtigt, at sundhedspersonalet bliver dygtige til at gøre sig de rette overvejelser i mødet med den enkelte person. De skal kunne foretage en vurdering mellem patientens ve og vel og patientens autonome ret til at sige ja eller nej til behandling. I det møde er personalet i de norske kommuner blevet dygtigere. De er mere opmærksomme på lovens krav om tillidsskabende tiltag, siger Heidi Karlsen. 
I den danske lov hedder det, at man skal bruge den mindst indgribende form for tvang, og at alle andre tiltag skal være prøvet forinden. I den proces er samarbejdet med det personale, som omgås patienten til daglig, afgørende, påpeger Maiken Bagger. 
– Pædagogerne på bostederne har nogle tilgange, som vi kan lære af. Fx har vi en patient, som på pædagogens opfordring får en vingummibamse i den ene side af munden, og så kan vi undersøge den anden. Det var jeg aldrig selv kommet på. Vi undersøger også patienter ude i bussen eller i venteværelset, hvis de ikke vil komme ind i klinikken, fortæller Maiken Bagger.

Læs mere på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside.

Om tvang