ANNONCE
ANNONCE
ANNONCE
Laserbehandling:

Få overblik over dokumentationen

Laserbehandling er ikke for alvor slået igennem på tandklinikker, selv om dentale lasere har været kendt i mere end 20 år. Enkelte har dog anskaffet laserudstyr og er begejstrede for at anvende det. Men langt de fleste er stadig usikre på, om dokumentationen er god nok, og om det er fornuftigt at investere tid og penge på denne højteknologiske behandlingsform. Tandlægebladet har sammen med en række eksperter kulegravet den eksisterende videnskabelige litteratur om effekten af laserbehandling i forskellige odontologiske sammenhænge. Læs med og dan din egen mening.

Tekst: Bjarne Klausen / Illustration: Mikkel Henssel

Parodontologi: Effekten er god, men prisen er høj

I forbindelse med parodontalbehandling er lasere blevet anvendt på to forskellige måder:

Er:YAG-lasere som alternativ til tandrodsrensning med ultralyd eller håndinstrumenter og en række forskellige hårde og bløde lasere som supplement til tandrodsrensning med konventionelle metoder.

Eksisterende retningslinjer har vurderet begge scenarier – få overblik over dem her.

Kan man foretage tandrodsrensning med laser?
I Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinje for behandling af sygdomme i væv omkring tænder og tandimplantater (2013) fremgår det, at ikkekirurgisk behandling med Er:YAG-laser reducerer de kliniske symptomer på parodontitis (pochedybde, klinisk fæsteniveau) lige så godt som tandrodsrensning med ultralyd eller håndinstrumenter.

Den tilsvarende svenske retningslinje, som er baseret på de samme data som den danske, giver imidlertid laserbehandling en dårligere karakter end konventionel tandrodsrensning med den begrundelse, at udstyret er så dyrt, at behandlingen ikke bliver omkostningseffektiv.

Man kan med andre ord få den samme virkning betydeligt billigere.

Kan man kombinere laserbehandling med konventionel parodontalbehandling?
Den europæiske parodontologiske sammenslutning (European Federation of Periodontology, EFP) har i sine retningslinjer fra 2020 vurderet effekten af laserbehandling som supplement til tandrodsrensning og finder ikke belæg for at anbefale hverken bløde eller hårde lasere i denne sammenhæng.

Der ser ikke ud til at være nogen ekstragevinst ved at kombinere ultralyd eller håndinstrumenter med laserbehandling.
 

Fordele/Ulemper

Fordele:

  • Tilfredsstillende kliniske resultater

Ulemper:

  • Både tandlæge og patient skal anvende øjenbeskyttelse under behandlingen
  • Udstyret er dyrt i anskaffelse

 

Ekskavering af caries: Mindre smerte, men dobbelt så meget tid

Professor emeritus Svante Twetman har gennemgået den nyeste litteratur om anvendelse af laser til ekskavering af caries.

Hvorfor kan det være en idé at ekskavere caries med laser?
– I forbindelse med den stigende interesse for minimalt invasiv tandpleje har det været et ønske at kunne tilbyde et mere skånsomt alternativ til konventionel cariesekskavering med roterende instrumenter og håndinstrumenter.

Laserbehandling giver ingen ubehagelige vibrationer og fjerner carieret tandsubstans på mindre radikal vis.

Risikoen for overekskavering og pulpaskader kan derfor reduceres, især ved dybe og omfattende dentincariesangreb.

Laser fjerner væv ved hjælp af fotoablation.

Det er især lasere af typerne Er:YAG (erbium: yttrium­aluminium­granat) og Er,Cr:YSGG (erbium, krom: yttriumscandium­gallium­granat), der har været undersøgt inden for cariologien og vist sig effektive til ekskavering af caries.
 

Må man tage ekstra honorar?

Må man tage honorar for smertebehandling/biostimulation med blød laser?

– Ja, den indikation er ikke omfattet af nogen ydelser i BEK581, så man kan oprette en fri ydelse. Man skal dog huske, at denne terapiform ikke er alment anerkendt som behandling, så man er forpligtet til at give udvidet information og indhente et samtykke, inden behandlingen bliver påbegyndt.

Må man tage ekstra honorar for laserbehandling sammen med tandrodsrensning?

– Man kan ikke tage ekstra honorar for laserbehandling. I denne forbindelse er laserbehandling én blandt flere ligeværdige metoder – og dermed omfattet af ydelsen.

Må man tage ekstra honorar for laserbehandling i forbindelse med rodbehandling?

– Her er der fri pris på patientandelen, og man kan derfor godt tage et højere honorar, hvis man bruger særligt dyre materialer eller udstyr, fx laser til dele af rodbehandlingen. I dette tilfælde er brugen af laser alment anerkendt som mulig del af terapien ved rodbehandling, og du skal derfor kun indhente et samtykke på en informeret baggrund.

Kilde: Ole Marker, chef for efteruddannelsen i Tandlægeforeningen.

Er der fordele ved laser frem for bor og håndinstrumentet?
– Laserteknik beskrives som mere behagelig og mindre smertefuld end traditionel teknik med bor.

For børn med behandlingsproblemer og voksne patienter med udtalt odontofobi kan ekskavering med laser derfor opleves som mindre traumatisk.

Hvad angår fyldningernes kvalitet (marginal lækage), overlevelse, risiko for sekundær caries eller pulpakomplikationer, er der ikke videnskabelig dokumentation for nogen væsentlig forskel mellem laser og de konventionelle metoder.

Er den videnskabelige dokumentation i orden?
– De fleste nye og ældre systematiske oversigter har konkluderet, at Er:YAGlaser fjerner carieret tandvæv lige så godt som et bor, men at laserbehandlingen tager længere tid.

De har også konstateret, at børn og voksne patienter bedre kan affinde sig med laserbehandling end med traditionel udboring.

Der mangler studier til belysning af laserbehandlingens effekt på pulpa samt på fyldningers livslængde.

Den videnskabelige dokumentation er dog behæftet med en høj risiko for bias, så konklusionerne er usikre.

Der er derfor behov for flere kliniske undersøgelser med lang observationstid, før vi kan vurdere anvendeligheden af laser som erstatning for den traditionelle udboring samt effekten på fyldningers holdbarhed og kvalitet.
 

Fordele/Ulemper

Fordele:

  • Patienten oplever mindre smerte og ubehag
  • Mindsker behovet for lokalanalgesi
  • Bedre kooperation ved behandling af børn og patienter med tandlægeskræk

Ulemper:

  • Behandlingen tager 2­3 gange længere tid end med bor 
  • Nogle tandlæger oplever teknikken som vanskelig at anvende
  • Både tandlæge og patient skal anvende øjenbeskyttelse under behandlingen
  • Kræver investering i udstyr

 

Endodonti: Vi mangler evidens

Få Lise-Lotte Kirkevangs, dr.odont., lektor på Tandlægeskolen i Aarhus, vurdering af den aktuelle viden om anvendelse af laser inden for det endodontiske område.

Kan laserbehandling bidrage til en bedre udrensning af rodkanaler?
– Fjernelse af biofilm fra rodkanaler er en udfordring for tandlæger.

Man har vist, at aktivering af irrigationsvæske kan bidrage positivt til fjernelsen.

Gennem tiden har man testet og sammenlignet forskellige skylleteknikker, fx brug af skyllesprøjte alene, MDA (manual dynamic agitation), EndoVac, EndoActivator, ultralydsaktivering (kontinuert eller passiv ultralydsaktivering) og laseraktivering, ofte kaldet Photon Induced Photoacoustic Streaming (PIPS).

Resultaterne fra undersøgelserne er varierende, men samstemmende finder man, at aktivering af irrigationsvæsken med eller uden laser resulterer i bedre fjernelse af smearlayer og biofilm.

Undersøgelserne er dog in vitro-forsøg, med standardiserede kanaler og kunstig biofilm.

Det siger sig selv, at dette ikke er sammenligneligt med naturlige tænder og biofilm.

Naturlige rodkanaler vil have varierende form, og en naturlig biofilm vil have en mere kompleks struktur og en stærkere adhæsion til kanalvæggene.

Man har også undersøgt, om patienter oplever mere smerte ved aktivering med hhv. ultralyd eller laser.

I et nyligt studie fandt man generelt kun let smerte efter rodbehandling og ingen forskel imellem de to aktiveringsteknikker.

I et andet studie fandt man, at patienterne oplevede lidt mindre smerte ved brug af laser.

Man har heller ikke fundet nogen forskel ved sammenligning af ingen aktivering overfor brug af laser.

Er dokumentationen tilfredsstillende?
– Evidensen for effekt ved brug af laser inden for endodonti er mangelfuld.

De udførte studier er primært in vitro-studier, hvor fund ikke kan overføres direkte til klinikken og behandling af patienter, og studiedesign er meget varierende og vanskelige at sammenligne.

Man kan derfor på nuværende tidspunkt ikke konkludere, at brug af laser i forbindelse med aktivering af irrigationsvæsker vil resultere i bedre prognose for den endodontiske behandling.

Ligeledes kan man ikke konkludere, at brug af laser vil medføre færre gener i form af postoperativ smerte i dagene efter en endodontisk behandling.
 

Fordele/Ulemper

Fordele:

  • Ingen sikre

Ulemper:

  • Både tandlæge og patient skal anvende øjenbeskyttelse
  • Udstyret er dyrt i anskaffelse

 

Blød laser til smertebehandling: Effekten er beskeden

Professor og sektionsleder, dr.odont. Peter Svensson fra Tandlægeskolen i Aarhus har forsket i anvendelsen af blød laser i forbindelse med smerter. Læs hans vurdering her.

Hvordan vurderer du den videnskabelige dokumentation bag anvendelse af low level laser til behandling af smerter i det orofaciale område?
Der har været forsket i effekten af low level laser, photobiomodulation (PBM), i mange år.

Men der er ikke fremkommet stærk og entydig evidens for den kliniske effekt på orofaciale smerter.

De fleste reviews konkluderer, at der forekommer en vis klinisk gevinst i form af reduceret smerte og bedre heling, men også at de fleste undersøgelser er behæftede med begrænsning.

Det kan fx være i form af de specifikke anvendte laserparametre (bølgelængde, joule pr. arealenhed, antal steder stimuleret, varighed af behandling, gentagelse af behandling m.v.) samt få patienter i undersøgelsesgrupperne, diagnostiske kriterier for smertetilstanden, forsøgsdesign (randomisering, dobbeltblinding, langtidsopfølgning).

Det synes sikkert, at der er en biologisk effekt på cellerne i de væv, der bliver bestrålet, men det store og fortsat uafklarede spørgsmål er, om denne effekt er tilstrækkelig til at udmønte sig i en klinisk målbar effekt på de orofaciale smerter.

 

Fakta om lasere

Laser er en forkortelse for Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (Lysforstærkning ved stimuleret udsendelse af stråling).

Den første laser blev præsenteret i 1960, og siden har lasere fundet anvendelse i mange forskellige sammenhænge, fx våbenteknologi, kommunikation, måleudstyr og DVD-afspillere. Inden for det medicinske område anvendes bløde lasere (low level lasere, 632-904 nm) til biostimulation, aktivering af levende celler og fremme af helingsprocesser.

Hårde lasere (high power lasere, > 980 nm) kan bruges til fjernelse (ablation) af væv, fx beslibning af hornhinden ved brydningsfejl, kosmetiske indgreb i huden, fjernelse af hyperplasier og tumorer. De hyppigst anvendte lasere inden for tandplejen er:

  • Gallium-aluminium-arsen diode laser (810 nm)
  • Nd:YAG laser (1.064 nm)
  • Er:YAG laser (2.940 nm)
  • Er,Cr:YSGG laser (2.790 nm)
  • CO2 laser (10.600 nm)

Hvad siger dine egne forskningsresultater?
– Jeg har været involveret i tre nylige studier af PBM.

Det første viste en signifikant reduceret smerte (1­2 på 0­10 visual analog smerteskala) ved aktiv low level laserbehandling i forbindelse med ortodontisk behandling.

Det andet studie viste ikke en klinisk signifikant bedre effekt af low level laser på behandling af parodontitis end standardbehandling.

Det tredje og endnu ikke publicerede studie viste generelt ingen forskel på aktiv low level laserbehandling og placebobehandling hos patienter med enten myofasciale temporomandibulære dysfunktionssmerter eller kæbeledssmerter.

Dog bedredes gabeevnen hos sidstnævnte gruppe en smule mere (1­2 mm i gennemsnit) i den aktive gruppe.

Så hvis du skal opsummere?
– Samlet set er der god evidens for en vis biologisk effekt af PBM­behandling, men beskeden evidens for kliniske robuste effekter på orofaciale smerter.

Derfor vil jeg sige som altid, at mere og bedre forskning fortsat er påkrævet.
 

Fordele/Ulemper

Fordele:

  • Muligvis let gavnlig effekt på smerte
  • Muligvis let forbedring af gabeevnen

Ulemper:

  • Kræver investering i udstyr
  • Usikker evidens

Biopsitagning: Brug ikke laser

Når en hård laser anvendes til at fjerne væv, sker det sædvanligvis ved, at man lag for lag skræller det uønskede væv (fx tatoveringer, misfarvninger) væk til den ønskede dybde og efterlader en overflade uden blødning.

Det er dog også muligt at bortdissekere vævsstykker som fx tumorer eller hyperplasier.

Men bør man anvende laser til biopsitagning?
Det vurderer overtandlæge, ph.d. Henrik Paul Nielsen, afdeling for Kæbekirurgi, Rigshospitalet, og professor, dr.odont. Jesper Reibel fra Tandlægeskolen i København her.

 

Kan man anvende laser til biopsitagning?
– Det må vi bestemt fraråde, da snitfladen på grund af varmeudvikling ødelægges, så det ikke er muligt at bedømme hele biopsien ved den efterfølgende mikroskopiske undersøgelse. Biopsier skal tages med en kniv

Sådan vurderer du dokumentation

  • Hold dig til artikler, der er offentliggjort i fagtidsskrifter med fagfællebedømmelse. Glem alt om nyhedsmedier, sociale medier, influencere og brochurer.
  • Vær opmærksom på typen af undersøgelse. Dyreforsøg og laboratorieundersøgelser kan være spændende læsning og give værdifulde tips. Men du kan ikke behandle patienter på baggrund af den type undersøgelser. Der må kliniske undersøgelser til.
  • Kasuistikker eller serier af kasuistikker er heller ikke tilstrækkelig dokumentation. Skal en ny behandling stå sin prøve, må den testes i randomiserede kontrollerede undersøgelser (randomized controlled trials, RCT), hvor patienter ved lodtrækning anbringes i en testgruppe, der får den nye behandling, og en kontrolgruppe, der får en kendt behandling eller en placebobehandling. Så vidt muligt bør undersøgelsen være dobbeltblinde, så hverken patienterne eller forskerne ved, hvem der er i hvilken gruppe.
  • Er der foretaget flere RCT’er af forskellige forskergrupper, kan man samle resultaterne i systematiske oversigter og meta­analyser. De ledsages som regel af en vurdering af risikoen for forskellige former for bias. Jo flere bias, jo svagere grundlag hviler konklusionerne på.
  • Når Sundhedsstyrelsen og lignende udarbejder kliniske retningslinjer, baseres de typisk på systematiske oversigter og meta­analyser. Hvis det ikke findes, går man videre til RCT’er. Hvis den videnskabelige dokumentation er meget mangelfuld, kan et ekspertpanel enes om en god praksisanbefaling
ANNONCE
ANNONCE
ANNONCE