En tand pr. barn

Dette gamle "mundheld" om, at man mister en tand pr. barn, er måske ikke helt forkert, for der er tilsyneladende en sammenhæng mellem dårlig tandsundhed og risikoen for uhensigtsmæssig fødsels- og graviditetsudfald.

Forskning peger således på, at gingivitis og især parodontitis oftere forekommer hos gravide end hos ikke­-gravide, og at disse lidelser, foruden at øge risikoen for løse tænder og tandtab, tillige kan øge risikoen for at udvikle diabetes og en række andre graviditets­- og fødselskomplikationer (som præterm fødsel, lav fødselsvægt samt graviditetshyperten­sion og diabetes) (1).

De primære tandsygdomme, som optræder under graviditeten, er udvikling el­ler forværring af caries samt de parodontale be­tændelsessygdomme som gingivitis og gestationel parodontitis (2). 

Derudover viser forskning, at parodontale infektioner og indikatorer for dårlig mundhygiejne tillige er associerede med en øget risiko for hjerte-kar-sygdom, herunder hypertension, hjerteinfarkt og en generel højere dødelighed (3).

Den systemiske inflammation, der akkompagnerer de parodontale betændelsessygdomme, har således en lang række andre helbredskonsekvenser end kun for den orale og dentale sundhedstilstand.  

Parodontitis er en af de mest almindeligt forekom­mende sygdomme i den generelle befolkning, her­under blandt gravide, og involverer inflammatoriske reaktioner, som påvirker det omkringliggende væv af tanden, såsom gingiva, parodontale ligamenter og alveoleknoglen (4), hvilket ultimativt kan føre til tab af tænder og fremkalde en systematisk inflam­mation (5).

Prævalensen af parodontitis er systema­tisk opgjort for køn, alder og region, og regionale tal fra Tandlægeforeningen for 2019 viser, at ande­len af alle kvinder, der går rutinemæssigt til tandlæ­ge, er lavest i Region Sjælland med 64 %.

I Regionen blev i alt 25 % af de kvinder, der regelmæssigt gik til tandlæge, diagnosticeret med parodontitis.

Andelen af patienter med parodontitis kendes ikke for de re­sterende 36 %, som regelmæssigt går til tandlæge.

Man kan dog antage, baseret på at der er en social skævhed i forhold til, om man går til tandlæge, at andelen med parodontitis blandt personer, der ikke går til tandlæge, er højere end blandt dem, der gør.

Der foreligger ingen systematisk viden om, i hvil­ket omfang gravide kvinder går til tandlæge, og der eksisterer heller ikke tal for prævalensen af paro­dontale sygdomme hos gravide, men forskellige faktorer, som vi vender tilbage til nedenfor, sand­synliggør, at prævalensen er højere end hos ikke­ gravide.

Hormonelle forandringer
Den mest almindelige orale manifestation af de forhøjede niveauer af ovariehormoner som østro­gen og progesteron under graviditeten er en stig­ning i forekomsten gingivitis eller en forværring af gingivitis til parodontitis (6).

Pro­inflammatoriske cytokiner, som interleukin (IL)­-6 og akutfaseprotei­net C­-reaktivt protein (CRP), spiller en vigtig rolle i udviklingen af gingivitis, da de regulerer de første stadier af inflammation (7).

Denne tandkødsbetæn­delse kan undgås eller minimeres ved at holde en god mundhygiejne i løbet af graviditeten, hvilket også vil reducere dannelsen af plak, den bakterielle belægning på tænderne, der bidrager til udviklingen af parodontitis.

Den ændrede tilstand i hormoner, akkompagne­ret af den øgede risiko for parodontale lidelser un­der graviditeten, er et resultat af, at moderkagen producerer højere koncentrationer af disse ovarie­ hormoner, hvilket ændrer vævets funktion.

Dette medfører mere specifikt et øget blodvolumen og blodgennemstrømning til slimhinderne, herunder også i mundhulen, som kan bevirke, at slimhinder­nes blodkar i tandkødet nemmere brister, og at det bløder fra tandkødet.

Samtidig kan de hormonelle forandringer forårsage, at immunforsvaret reagerer anderledes, og at tandkødet dermed bliver mere følsomt over for bakterierne i tandbelægningerne.

Foruden ændringer i hormonerne kan ændrede livs­mønstre og vaner, særligt hvad angår kosten, spille en ikke ubetydelig rolle i forhold til tandsundheden og være medvirkende til en øget risiko for såvel pa­rodontitis som caries og syreskader.

Lokal og systemisk inflammation
Der er voksende evidens for, at den lokale parodon­tale inflammation udløser en generel (systemisk) inflammatorisk tilstand, og at parodontale lidel­ser under graviditeten øger risikoen for en række graviditets­- og fødselskomplikationer (præterm fødsel, lav fødselsvægt samt graviditetshyperten­ sion og diabetes) (1).

Parodontal sygdom resulterer i øgede niveauer af inflammatoriske mediatorer, der produceres som respons på parodontale patogener og toksiner.

Risikoen for kronisk betændelse med forhøjede cirkulerende niveauer af tumornekrose­faktor­-a, interleukin­-8 (IL­-8) og IL­-1b, øger tillige liv­moderstimulerende faktorer såsom prostaglandiner (PGE2), som ser ud til at påvirke moderkagens funk­tion med sandsynlig betydning for at øge risikoen for præterm fødsel og fødselskomplikationer (8).

Foruden at øge risikoen for en række graviditets­- og fødselskomplikationer tyder forskning på, at den inflammatoriske reaktion forårsaget af parodontitis øger risikoen for udvikling af diabetes ved at øge in­sulinresistensen og den endotele dysfunktion, som også karakteriserer de tidlige tegn på aterosklerose.

Fordi parodontitis er en mikrobielt fremkaldt syg­dom, ledsages den ofte af en systemisk inflamma­torisk reaktion, som kan påvirke den glykæmiske kontrol (9).

Derfor er det plausibelt, at den systemi­ske og kroniske inflammatoriske reaktion forårsaget af parodontitis og dårlig mundhygiejne kan påvirke forekomsten af diabetes både hos den gravide og med tiden potentielt også hos barnet (9,10).

Studier, særligt longitudinelle studier, mangler dog fortsat på området.

Social ulighed i tandsundhed
Prævalensen af graviditets­- og fødselskomplikatio­nerne i Danmark er henholdsvis på 6,5 % for præ­term fødsel (fødsel før 37 fulde uger), 5,1 % for lav fødselsvægt (< 2.500 gram), 2­3 % for præeklampsi og 3­4 % for gestationel diabetes (11), og der er en social ulighed i forekomsten af disse komplikationer.

Samtidig er der social ulighed i, om man som voksen går regelmæssigt til tandpleje (12).

Netop uligheden i tandsundhed har nylig været til debat flere steder og blev blandt andet sat på den politiske dagsorden i efteråret 2018, da Socialdemokratiet satte fokus på emnet.

Mange socialt udsatte kommer ikke tit nok til tandlægen på grund af både sociale og øko­nomiske barrierer.

Meget tyder på, at hos socialt udsatte, herunder sårbare gravide, er dårlig tandsundhed et stort pro­blem.

Tal fra Statens Institut for Folkesundhed viser, at næsten hver anden socialt udsatte har mindre end 20 tænder tilbage.

Rådet for Socialt Udsatte stil­lede derfor et forslag til sundhedsministeren om at tilbyde gratis tandpleje til alle socialt udsatte, her­under også sårbare gravide.

I finanslovsaftalen for 2020 er der nu afsat 40 mio. kr. og for 2021­-2023 60 mio. kr. årligt til etablering af socialtandpleje i kommunerne for de mest sårbare.

Dette kan for­håbentlig bidrage til at mindske den aktuelt store ulighed i tandsundhed, men der er fortsat en sær­lig udfordring for gravide, der i sig selv udgør en udsat gruppe.

Potentielle sundhedsøkonomiske konsekvenser

Andre lande, herunder bl.a. England og Brasilien, tilbyder gratis tandpleje for alle gravide, baseret på at gravide udgør en særlig sårbar risikogruppe i forhold til oral sundhed og i forhold til risikoen for negative graviditets­- og fødselskomplikationer, men i Danmark har man endnu ikke samme forebyg­gende praksis.

Begyndte man i Danmark at tilbyde gratis tand­pleje og behandling til gravide, kan man potentielt reducere en række af disse graviditets­- og fødsels­komplikationer samt andre sygdomme, der er as­socieret med parodontitis.

Der er en række usik­kerhedsmomenter, der gør det vanskeligt at skønne over de sundhedsøkonomiske konsekvenser, og der er behov for yderligere analyser, der afdækker dels prævalensen af parodontitis blandt gravide i Danmark og dels en karakteristik af disse kvinder.

Derudover er der brug for viden om de konkrete effekter på graviditets­- og fødselsudfald efter im­plementering af gratis tandlægebehandling til gra­vide.

Set fra et sundhedsøkonomisk perspektiv vil gratis tandpleje til gravide således potentielt føre til betydelige økonomiske besparelser.