Få overblik over behandlingen i 7 trin

1. Initiale behandlingsovervejelser

Langtidsprognosen er bl.a. afhængig af frakturens placering. Jo længere cervikalt hele eller dele af frakturlinjen ligger, jo dårligere er prognosen for funktionel bevarelse af det koronale fragment. Ligger frakturlinjen helt eller delvist i rodens cervikale 1/3, er bedste mulighed derfor ofte ekstraktion af det koronale fragment. Derefter vurderes, om det apikale fragment kan bevares som fundament for en protetisk rekonstruktion efter endodontisk behandling og evt. ortodontisk ekstrusion.

Hvis frakturlinjen ligger i midterste og apikale 1/3 af roden, kan begge tandfragmenter i de fleste tilfælde bevares. Frakturlinjen forløber ofte skråt, og tandens prognose er stærkt afhængig af frakturlinjens aksiale placering. Hvis det er vanskeligt at vurdere frakturlinjens reelle forløb på 2d-røntgenoptagelse, anbefales det at supplere med CBCT. 

2. Fiksation af tanden

Den initiale behandling af rodfrakturer vil ofte være at fiksere det koronale fragment til nabotænderne. I de fleste tilfælde vil kar og nerver til det apikale fragment være intakte, mens forsyningen og det parodontale fæste til det koronale fragment beskadiges.

Den initiale behandling sigter mod at stabilisere det koronale fragment, så det parodontale fæste kan reetableres, og forsyningen til fragmentet optimalt set opretholdes. Fiksationen skal være lidt resilient (fleksibel); en ortodontisk bue i et fleksibelt materiale vil være velegnet.

Fiksationen skal opretholdes i fire uger. Jo længere koronalt frakturlinjen ligger, jo længere bør fiksationen opretholdes (op til fire måneder). Hvis frakturlinjen ligger langt apikalt, og det koronale fragment ikke er mobilt, er der ikke indikation for fiksering.

3. Opfølgning efter initial behandling

Radiologisk og klinisk kontrol med sensibilitetstest foretages efter fire uger, 6-8 uger, seks måneder og 12 måneder. Herefter årligt i mindst fem år.

Radiologisk kan der over tid ses følgende former for vævsrespons ved frakturen:

• Sammenvoksning af frakturen med dentinlignende væv (typisk kun på ikke-rodlukkede tænder) 
• Sundt bindevæv (parodontalligament-lignende) sv.t. frakturen
• Sundt bindevæv (parodontalligament-lignende) og knogle sv.t. frakturen
• Radiolucens mellem fragmenterne pga. inflammationsvæv sv.t. frakturen og i knoglen omkring denne

​Pulpanekrose i det koronale fragment forekommer ved 20- 40 % af alle rodfrakturer, og i disse tilfælde er der indikation for endodontisk behandling som beskrevet i det følgende afsnit.

4. Rodbehandling af det koronale fragment

Mindst to af følgende diagnostiske kriterier skal være til stede:

• Negativt respons på sensibilitetstest
• Misfarvning af kronen
• Radiolucens mellem fragmenterne på røntgen

Proceduren er den samme som ved ordinær kanalbehandling. Dog skal der kun foretages udrensning i det koronale fragment og kun til frakturlinjen (0,5 mm koronalt for denne). Rodmålet bør kontrolleres radiologisk, da der i disse tilfælde er stor risiko for fejlmåling med elektronisk apexlokator. 

Som mellemseanceindlæg anvendes calciumhydroxyd, der dels virker antibakterielt, dels letter tørlægningen.

Rodfyldningen kan udføres, når tanden er symptomfri og kan tørlægges tilstrækkeligt til den valgte rodfyldningsteknik. Da der ikke er noget stop ved frakturlinjen, kan man ikke uden videre anvende vanlig rodfyldningsteknik. Dette indebærer en risiko for en utæt forsegling og et stort fyldningsoverskud.

Man kan benytte sig af enten en forsegling med et biokeramisk materiale som fx MTA mod frakturen eller en modificeret guttaperkateknik.

Apikal MTA-forsegling + rodfyldning
Der foretages sædvanlig kanalbehandling med kemomekanisk udrensning og medikamentel behandling til et niveau ca. 0,5 mm koronalt for frakturen.

Inden rodfyldning skylles kanalen med EDTA, hvilket sikrer en optimal binding mellem dentin og MTA.

Der indlægges derefter et apikalt stop ned mod frakturlinjen med en MTA-prop på ca. 2-3 mm. Det er vigtigt, at proppen ikke bliver tykkere end nødvendigt, da risikoen for misfarvning af tanden øges, jo længere cervikalt MTA appliceres. Efter at proppen er anbragt, skal MTA hærde i fugtigt miljø. Man lægger derfor en let fugtet paperpoint eller vatpellet i rodkanalen i mindst 24 timer og forsegler med en bakterietæt provisorisk fyldning.

I næste seance kontrolleres det, at MTA er afbundet. Derefter rodfyldes resten af kanalen med guttaperka og sealer. Dette gøres lettest med en varm guttaperkateknik. Når rodfyldningen er færdig, kontrolleres den med en røntgenoptagelse. Til slut appliceres kompositfyldning i oplukningskaviteten.

Modificeret guttaperkateknik til rodfyldning
Efter udrensning til 0,5 mm fra frakturens niveau tager man en lidt for stor, desinficeret guttaperkapoint, udfylder kanalen med væske, blødgør pointens spids (med fx varme eller EndoSolv), og fører den ned til instrumenteringsdybden.

Derved får man et ”aftryk” af kanalen.

Kanalen tørlægges, sealeren appliceres, og masterpointen føres på plads. Der vil sandsynligvis derefter være behov for flere guttaperkapoints, som kan placeres ved brug af lateralkondensering. Når rodfyldningen er færdig, kontrolleres den med en røntgenoptagelse. Til slut appliceres kompositfyldning i oplukningskaviteten.

5. Rodbehandling af det koronale fragment og fjernelse af det apikale fragment

Sammen med apikal opklaring, der indikerer nekrotisk pulpa i det apikale fragment, skal mindst to af følgende kriterier være til stede:

• Negativt respons på sensibilitetstest
• Misfarvning af kronen
• Radiolucens mellem fragmenterne på røntgen

Endodontisk behandling og rodfyldning til apex kompliceres af, at man ikke kan tørlægge den apikale del af rodkanalen pga. lækage fra frakturen. Under rodfyldningen vil man få materialeoverskud ved frakturen, hvilket vil forstyrre helingen.

Derfor er det mest hensigtsmæssigt at fjerne det apikale fragment. Kanalbehandlingen af det koronale fragment foregår som ovenfor beskrevet og skal udføres inden fjernelse af det apikale fragment. Det kirurgiske indgreb kan gennemføres relativt kort tid efter rodfyldningen, når blot rodfyldningsmaterialet har haft tid til at afbinde korrekt (fx 24 timer for MTA). Efter sædvanlig lokalanalgesi og opklapning bukkalt fjernes knogle facialt for det apikale fragment.

Det bør tilstræbes, at frakturlinjen ikke blotlægges; men hvis forløbet er dybest facialt, er det måske ikke muligt at få fragmentet ud uden at blotlægge frakturlinjen.

Det apikale fragment fjernes forsigtigt, og rodfyldningen i det koronale fragment inspiceres. Hvis denne synes utæt, kan man supplere med en retrograd fyldning, fx med MTA. Man bør kontrollere blødtvævshelingen langs lappen i forbindelse med suturfjernelsen. Hårdtvævshelingen kontrolleres radiologisk efter 12 måneder.

6. Behov for yderligere observation før endeligt behandlingsvalg

Der findes tilfælde, hvor man kan udskyde den permanente rodfyldning mere end en måned. Fx hvis der er komplicerende faktorer som fraktur tæt på den marginale knoglekant eller kommunikation til mundhulen fra frakturen. I disse situationer kan der være behov for at observere helingen i en lidt længere periode, inden man tager stilling til tandens prognose og eventuelle videre behandling. I tilfælde, hvor der er konstateret nekrotisk pulpa i det koronale fragment, og der er behov for yderligere observationsperiode, kan der foretages sædvanlig kemomekanisk udrensning med efterfølgende langtidsindlæg af calciumhydroxid. 

7. Ekstraktion af tanden

Hvis prognosen for funktionel retention af tanden vurderes tvivlsom, bør man overveje at ekstrahere tanden og erstatte den med en passede protetisk løsning (bro eller implantat). Ved flerrodede tænder kan man overveje kun at fjerne den frakturerede rod.