Få overblik over dokumentationen

Parodontologi: Effekten er god, men prisen er høj

I forbindelse med parodontalbehandling er lasere blevet anvendt på to forskellige måder:

Er:YAG-lasere som alternativ til tandrodsrensning med ultralyd eller håndinstrumenter og en række forskellige hårde og bløde lasere som supplement til tandrodsrensning med konventionelle metoder.

Eksisterende retningslinjer har vurderet begge scenarier – få overblik over dem her.

Kan man foretage tandrodsrensning med laser?
I Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinje for behandling af sygdomme i væv omkring tænder og tandimplantater (2013) fremgår det, at ikkekirurgisk behandling med Er:YAG-laser reducerer de kliniske symptomer på parodontitis (pochedybde, klinisk fæsteniveau) lige så godt som tandrodsrensning med ultralyd eller håndinstrumenter.

Den tilsvarende svenske retningslinje, som er baseret på de samme data som den danske, giver imidlertid laserbehandling en dårligere karakter end konventionel tandrodsrensning med den begrundelse, at udstyret er så dyrt, at behandlingen ikke bliver omkostningseffektiv.

Man kan med andre ord få den samme virkning betydeligt billigere.

Kan man kombinere laserbehandling med konventionel parodontalbehandling?
Den europæiske parodontologiske sammenslutning (European Federation of Periodontology, EFP) har i sine retningslinjer fra 2020 vurderet effekten af laserbehandling som supplement til tandrodsrensning og finder ikke belæg for at anbefale hverken bløde eller hårde lasere i denne sammenhæng.

Der ser ikke ud til at være nogen ekstragevinst ved at kombinere ultralyd eller håndinstrumenter med laserbehandling.

Ekskavering af caries: Mindre smerte, men dobbelt så meget tid

Professor emeritus Svante Twetman har gennemgået den nyeste litteratur om anvendelse af laser til ekskavering af caries.

Hvorfor kan det være en idé at ekskavere caries med laser?
– I forbindelse med den stigende interesse for minimalt invasiv tandpleje har det været et ønske at kunne tilbyde et mere skånsomt alternativ til konventionel cariesekskavering med roterende instrumenter og håndinstrumenter.

Laserbehandling giver ingen ubehagelige vibrationer og fjerner carieret tandsubstans på mindre radikal vis.

Risikoen for overekskavering og pulpaskader kan derfor reduceres, især ved dybe og omfattende dentincariesangreb.

Laser fjerner væv ved hjælp af fotoablation.

Det er især lasere af typerne Er:YAG (erbium: yttrium­aluminium­granat) og Er,Cr:YSGG (erbium, krom: yttriumscandium­gallium­granat), der har været undersøgt inden for cariologien og vist sig effektive til ekskavering af caries.

Er der fordele ved laser frem for bor og håndinstrumentet?
– Laserteknik beskrives som mere behagelig og mindre smertefuld end traditionel teknik med bor.

For børn med behandlingsproblemer og voksne patienter med udtalt odontofobi kan ekskavering med laser derfor opleves som mindre traumatisk.

Hvad angår fyldningernes kvalitet (marginal lækage), overlevelse, risiko for sekundær caries eller pulpakomplikationer, er der ikke videnskabelig dokumentation for nogen væsentlig forskel mellem laser og de konventionelle metoder.

Er den videnskabelige dokumentation i orden?
– De fleste nye og ældre systematiske oversigter har konkluderet, at Er:YAGlaser fjerner carieret tandvæv lige så godt som et bor, men at laserbehandlingen tager længere tid.

De har også konstateret, at børn og voksne patienter bedre kan affinde sig med laserbehandling end med traditionel udboring.

Der mangler studier til belysning af laserbehandlingens effekt på pulpa samt på fyldningers livslængde.

Den videnskabelige dokumentation er dog behæftet med en høj risiko for bias, så konklusionerne er usikre.

Der er derfor behov for flere kliniske undersøgelser med lang observationstid, før vi kan vurdere anvendeligheden af laser som erstatning for den traditionelle udboring samt effekten på fyldningers holdbarhed og kvalitet.

Endodonti: Vi mangler evidens

Få Lise-Lotte Kirkevangs, dr.odont., lektor på Tandlægeskolen i Aarhus, vurdering af den aktuelle viden om anvendelse af laser inden for det endodontiske område.

Kan laserbehandling bidrage til en bedre udrensning af rodkanaler?
– Fjernelse af biofilm fra rodkanaler er en udfordring for tandlæger.

Man har vist, at aktivering af irrigationsvæske kan bidrage positivt til fjernelsen.

Gennem tiden har man testet og sammenlignet forskellige skylleteknikker, fx brug af skyllesprøjte alene, MDA (manual dynamic agitation), EndoVac, EndoActivator, ultralydsaktivering (kontinuert eller passiv ultralydsaktivering) og laseraktivering, ofte kaldet Photon Induced Photoacoustic Streaming (PIPS).

Resultaterne fra undersøgelserne er varierende, men samstemmende finder man, at aktivering af irrigationsvæsken med eller uden laser resulterer i bedre fjernelse af smearlayer og biofilm.

Undersøgelserne er dog in vitro-forsøg, med standardiserede kanaler og kunstig biofilm.

Det siger sig selv, at dette ikke er sammenligneligt med naturlige tænder og biofilm.

Naturlige rodkanaler vil have varierende form, og en naturlig biofilm vil have en mere kompleks struktur og en stærkere adhæsion til kanalvæggene.

Man har også undersøgt, om patienter oplever mere smerte ved aktivering med hhv. ultralyd eller laser.

I et nyligt studie fandt man generelt kun let smerte efter rodbehandling og ingen forskel imellem de to aktiveringsteknikker.

I et andet studie fandt man, at patienterne oplevede lidt mindre smerte ved brug af laser.

Man har heller ikke fundet nogen forskel ved sammenligning af ingen aktivering overfor brug af laser.

Er dokumentationen tilfredsstillende?
– Evidensen for effekt ved brug af laser inden for endodonti er mangelfuld.

De udførte studier er primært in vitro-studier, hvor fund ikke kan overføres direkte til klinikken og behandling af patienter, og studiedesign er meget varierende og vanskelige at sammenligne.

Man kan derfor på nuværende tidspunkt ikke konkludere, at brug af laser i forbindelse med aktivering af irrigationsvæsker vil resultere i bedre prognose for den endodontiske behandling.

Ligeledes kan man ikke konkludere, at brug af laser vil medføre færre gener i form af postoperativ smerte i dagene efter en endodontisk behandling.

Blød laser til smertebehandling: Effekten er beskeden

Professor og sektionsleder, dr.odont. Peter Svensson fra Tandlægeskolen i Aarhus har forsket i anvendelsen af blød laser i forbindelse med smerter. Læs hans vurdering her.

Hvordan vurderer du den videnskabelige dokumentation bag anvendelse af low level laser til behandling af smerter i det orofaciale område?
Der har været forsket i effekten af low level laser, photobiomodulation (PBM), i mange år.

Men der er ikke fremkommet stærk og entydig evidens for den kliniske effekt på orofaciale smerter.

De fleste reviews konkluderer, at der forekommer en vis klinisk gevinst i form af reduceret smerte og bedre heling, men også at de fleste undersøgelser er behæftede med begrænsning.

Det kan fx være i form af de specifikke anvendte laserparametre (bølgelængde, joule pr. arealenhed, antal steder stimuleret, varighed af behandling, gentagelse af behandling m.v.) samt få patienter i undersøgelsesgrupperne, diagnostiske kriterier for smertetilstanden, forsøgsdesign (randomisering, dobbeltblinding, langtidsopfølgning).

Det synes sikkert, at der er en biologisk effekt på cellerne i de væv, der bliver bestrålet, men det store og fortsat uafklarede spørgsmål er, om denne effekt er tilstrækkelig til at udmønte sig i en klinisk målbar effekt på de orofaciale smerter.

Hvad siger dine egne forskningsresultater?
– Jeg har været involveret i tre nylige studier af PBM.

Det første viste en signifikant reduceret smerte (1­2 på 0­10 visual analog smerteskala) ved aktiv low level laserbehandling i forbindelse med ortodontisk behandling.

Det andet studie viste ikke en klinisk signifikant bedre effekt af low level laser på behandling af parodontitis end standardbehandling.

Det tredje og endnu ikke publicerede studie viste generelt ingen forskel på aktiv low level laserbehandling og placebobehandling hos patienter med enten myofasciale temporomandibulære dysfunktionssmerter eller kæbeledssmerter.

Dog bedredes gabeevnen hos sidstnævnte gruppe en smule mere (1­2 mm i gennemsnit) i den aktive gruppe.

Så hvis du skal opsummere?
– Samlet set er der god evidens for en vis biologisk effekt af PBM­behandling, men beskeden evidens for kliniske robuste effekter på orofaciale smerter.

Derfor vil jeg sige som altid, at mere og bedre forskning fortsat er påkrævet.

Biopsitagning: Brug ikke laser

Når en hård laser anvendes til at fjerne væv, sker det sædvanligvis ved, at man lag for lag skræller det uønskede væv (fx tatoveringer, misfarvninger) væk til den ønskede dybde og efterlader en overflade uden blødning.

Det er dog også muligt at bortdissekere vævsstykker som fx tumorer eller hyperplasier.

Men bør man anvende laser til biopsitagning?
Det vurderer overtandlæge, ph.d. Henrik Paul Nielsen, afdeling for Kæbekirurgi, Rigshospitalet, og professor, dr.odont. Jesper Reibel fra Tandlægeskolen i København her.

Kan man anvende laser til biopsitagning?
– Det må vi bestemt fraråde, da snitfladen på grund af varmeudvikling ødelægges, så det ikke er muligt at bedømme hele biopsien ved den efterfølgende mikroskopiske undersøgelse. Biopsier skal tages med en kniv