Sådan behandler du dem

1. Herpes simplex

Herpes simplex virus (HSV) er årsag til den hyppigst forekommende virusinfektion i mundhulen, og omkring 20 % har symptomer herpå. HSV smitter gennem direkte kontakt. Den primære infektion (primær herpetisk gingivostomatitis) ses ofte hos små børn, og mellem 1 og 10 % får kliniske manifestationer i forbindelse med den første kontakt med HSV. Uanset om man har haft symptomer ved primærinfektionen, vandrer virusset til de sensoriske nerveganglier, hvor det hviler i en latent fase. Reaktivering af virusset kan ske i forbindelse med tilstande, der svækker immunforsvaret, samt initieret af fx sol, kulde, traumer eller hormonelle forandringer. Disse påvirkninger får virusset til at vandre langs med nerven og forårsage reinfektion på hud og/eller slimhinder.

Klinik
Ved primær herpetisk gingivostomatitis ses intraepiteliale vesikler (knappenålshovedstore blærer), som hurtigt brister og efterlader sår. Læsionerne kan optræde i hele mundhulen, men gingiva er typisk involveret. Tilstanden er meget smertefuld, og patienterne har svært ved at tage føde til sig. Feber og påvirket almentilstand ses hyppigt. Reaktivering af herpes simplex optræder hyppigst som vesikler/blærer i klaser på prolabiet og på overgangen mellem prolabium og ansigtshud (herpes labialis), men kan også forekomme intraoralt (recidiverende intraoral herpes), hvor det især forekommer på den fast bundne, keratiniserede slimhinde i den hårde gane og på processus alveolaris, hvor der ses små, ikke specielt smertegivende vesikler.

 Differentialdiagnostik
Ved varicella-zoster-infektion optræder læsionerne oftest unilateralt, og tilstanden er meget smertefuld. Coxsackievirus forårsager sædvanligvis også læsioner på fingre og tæer. Nekrotiserende gingivitis karakteriseres ved nekrotiske negative papiller og meget dårlig ånde, og der ses ikke initialt vesikler eller blærer. Ved recidiverende aftøs stomatitis ses læsionerne typisk på ikke-keratiniseret slimhinde og er ikke forudgået af vesikler eller blærer. 

Udredning
Diagnosen kan oftest stilles på det kliniske billede. I tvivlstilfælde kan PCR-teknik anvendes, hvor der podes fra vesiklerne.

Behandling
Primærinfektionen er i langt de fleste tilfælde symptomfri og kræver ingen behandling. I symptomatiske primære infektioner er det væsentligste hos immunkompetente børn at sørge for optimal føde- og væskeindtagelse. Behandling af tilstanden hos ikke-immunkompetente er en specialistopgave. De recidiverende herpes simplex-infektioner heler uden behandling i løbet af et par uger. I de tilfælde, hvor der er symptomer, er patienterne til gengæld som regel meget generede, og der kan være indikation for at behandle farmakologisk. Farmakologisk behandling virker tidligt i sygdomsforløbet, mens der dannes vesikler.

Lokal behandling af herpes labialis
- Aciclovir-creme 5 %, 5x/dag i 5-10 dage eller penciclovir-creme 1 % hver 2. time i vågne timer i 4 dage.

Systemisk behandling af recidiverende herpes simplex
- Aciclovir 800-1.000 mg/dag fordelt på 5 doser i 5 dage eller valaciclovir 4.000 mg/dag fordelt på 2 doser i 1 dag.

Systemisk behandling af herpetisk gingivostomatitis
- Aciclovir oral suspension 1.000 mg/dag fordelt på 5 doser i 5 dage eller valaciclovir 2.000-3.000 mg/dag fordelt på 2-3 doser i 3 dage.

Forebyggelse af behandlingsinitieret udbrud
- Hos nogle kan indgreb ved tandbehandling initiere et udbrud af fx herpes labialis. Dette kan forebygges ved: Oral aciclovir: 400 mg x 2 el. 200 mg x 4/dg. Start 24 timer før indgreb, indtil risiko vurderes forsvundet (individuelt).

2. Varicella-zoster-virus

Varicella-zoster-virus (VZV) smitter hovedsagelig via inhalation af kontaminerede væskedråber (luftbåren smitte). Primærinfektionen giver skoldkopper (varicella). Efter heling af primærinfektionen ligger virusset gemt i latent fase i rygmarvens dorsale ganglier eller i kranienervernes kerner. Reaktivering kan fx ske i tilfælde af nedsat immunforsvar, stress, traumer eller høj alder og fører til udvikling af helvedesild (zoster).

Klinik 
Ved primærinfektion (varicella) ses udslæt med vesikler, som kan forekomme på hele kroppen, herunder i mundhule og i øjenslimhinde. Der er hyppigt feber, typisk 38-39 grader. Ved reaktivering (zoster, helvedesild) ses mange vesikler svarende til et dermatom.

En del patienter oplever paræstesier, stikkende fornemmelse eller følelsesløshed i området, inden de kliniske symptomer viser sig. Tilstanden er næsten altid unilateral og rammer oftest thoraxregionen; men udslæt i ansigtet og mundhulen kan undertiden forekomme. Vesiklerne brister efter nogle dage og efterlader væskende sårskorper, der langsomt heler. Tilstanden er meget smertefuld, og der kan opstå langvarige postherpetiske neuropatiske smerter. Risikoen stiger med patientens alder, samt hvis der ikke indsættes behandling inden for tre døgn.

Differentialdiagnostik
Vesikler og skorper ser ud som ved HSV-infektion, men er næsten altid unilaterale, hvorimod HSV har større tendens til at krydse midtlinjen. Endvidere er der stærke smerter ved zoster, hvilket er årsagen til betegnelsen helvedesild.

Udredning 
Diagnosen kan oftest stilles på det kliniske billede. I tvivlstilfælde kan PCR-teknik anvendes.

Behandling
Skoldkopper heler uden behandling, og der er sjældent grund til behandling af primærinfektionen. På grund af den store risiko for postherpetisk smerte bør en reaktivering af VZV (zoster) behandles med antivirale farmaka. Behandlingen bør indsættes, så snart man får mistanke om oral zoster, da de første 72 timer er kritiske. Patienten bør straks henvises til egen læge for behandling, herunder stillingtagen til læsioner andre steder på kroppen.

Systemisk behandling (oftest i lægeligt regi)
- Aciclovir oral suspension 4.000 mg/dag fordelt på 5 doser i 5 dage eller valaciclovir 3.000 mg/dag fordelt på 3 doser i 7 dage.

Smertelindring
- Paracetamol eller NSAID. Lokalbehandling med lidocain. I svære tilfælde kan der være indikation for opiater.

3. Coxsackievirus

Coxsackievirus smitter hovedsagelig via inhalation af kontaminerede væskedråber (luftbåren smitte). Coxsackievirus kan bl.a. forårsage vesikulær stomatit med eksantem (”hand, foot and mouth disease”). Det er en mild sygdom, der især optræder sommer og efterår og typisk rammer børn under 10 år. Voksne kan dog også afficeres.

Klinik 
Sygdommen viser sig ved vesikler i mundslimhinden, især på tungen, bløde gane og kindslimhinden samt i svælget. Patienterne får desuden eksantem og vesikler på huden, typisk i håndfladerne samt på fingre og tæer. Læsionerne debuterer som røde, punktformede forandringer, som udvikler sig til vesikler, der siden brister og danner sår. Let feber kan forekomme. Patienterne kan klage over smerte i mund og hals.

Differentialdiagnostik
Se under herpes simplex og varicella-zoster.

Udredning 
Diagnosen stilles på det kliniske billede.

Behandling
Der findes ingen specifik behandling. Læsionerne heler spontant på 1-2 uger.

4. Humant papillomavirus

Humant papillomavirus (HPV) smitter ved direkte kontakt og inficerer epitelets basalceller. Der findes mere end 200 forskellige typer HPV. Virusset inficerer selektivt pladeepitel på slimhinder og hud. Infektionen kan give anledning til papillomer (vorter) – en betegnelse, der dækker over lokaliserede, eksofytiske hyperplasier i mundslimhinden i form af verruca vulgaris, filiformt papillom, pladeepitelpapillom, fokal epitelial hyperplasi (i nyeste WHO-klassifikation benævnt multifokal epitelial hyperplasi) og kondylom. I de senere år er HPV-infektion associeret med orale og især orofaryngeale karcinomer.

Klinik
Orale papillomer kan ses i hele munden, men optræder hyppigst på læber, gingiva, hårde og bløde gane samt uvula. De ses som langsomt voksende afgrænsede udvækster med glat eller takket overflade. De kan være slimhindefarvede, men de er oftest hvide. Patienterne kan opleve dem som irriterende, men ellers er der ingen symptomer.

Differentialdiagnostik
Det er vanskeligt på det kliniske billede alene at adskille de forskellige papillomtyper. Fokal epitelial hyperplasi er imidlertid en ganske let eleveret blød læsion med glat overflade i modsætning til de øvrige typers takkede overflade.

Behandling
Orale papillomer fjernes kirurgisk og recidiverer sjældent. Histologisk undersøgelse skal foretages.

5. Humant immundefektvirus

Humant immundefektvirus (HIV) er ikke i sig selv årsag til orale forandringer, men forårsager et svækket immunforsvar hos de personer, som er HIV-positive eller har udviklet AIDS. Det giver forøget risiko for opportunistiske infektioner med svamp eller virus. Fx er der øget risiko for reaktivering af såvel HSV som VZV. Endvidere giver det svækkede immunforsvar mulighed for usædvanlige infektioner med Epstein-Barr-virus og humant herpesvirus type 8.

Klinik 
Det kliniske billede ved reaktivering af HSV og VZV er som beskrevet under de tilstande. Ligesom ved andre sygdomstilstande med nedsat immunforsvar kan læsionerne findes i hele mundhulen. Læsionerne er desuden ofte mere udbredte, længerevarende og behandlingsresistente end hos individer uden svækket immunforsvar. Epstein Barr-virus (EBV) kan give anledning til de såkaldte hårede leukoplakier, dvs. hvide forandringer, der ofte ses på tungens siderande og har et riflet udseende. Læsionen er ikke potentielt malign som vanlige leukoplakier, men et tegn på immunsuppression og dermed på HIV-infektion/AIDS. Påvisning af EBV i forandringen er nødvendigt for sikker diagnostik. HIV-positive, der har udviklet AIDS, kan få maligne kartumorer i form af Kaposis sarkom, som er forårsaget af herpesvirus type 8. Tumoren forekommer såvel på huden som i mundslimhinden. Cytomegalovirus-infektioner og orale papillomer forekommer ligeledes hyppigere hos individer, der er inficeret med HIV eller har udviklet AIDS.

Behandling
I dag behandles HIV-patienter med en kombination af tre effektive medikamenter. Man kalder ofte behandlingen HAART (highly active antiretroviral treatment) eller cART (combination antiretroviral treatment). God effekt af en sådan behandling medfører færre orale infektioner med svamp og virus. Det kan være et tegn på, at behandlingen ikke fungerer (resistensudvikling), hvis en patient får opportunistiske infektioner trods antiviral behandling.