Komorbiditetskonference var tankevækkende

Hvad ved vi i dag om komorbiditet mellem parodontitis og andre sygdomme?

Inflammatoriske sygdomme påvirker hinanden og optræder ofte sammen.

Der er efterhånden massiv evidens for, at parodontitis er associeret til både diabetes mellitus og iskæmisk hjertesygdom. Sammenhængene er dokumenteret i befolkningsundersøgelser, registerstudier, prospektive kliniske studier med lang observationstid, metaanalyser samt dyreforsøg. Fx er der påvist forøget forekomst af diabetes blandt patienter med parodontitis, ligesom diabetes er en kendt risikofaktor for parodontitis. Endvidere har parodontitispatienter forhøjet risiko for hjerte-kar-sygdomme, herunder en 30 % højere risiko for at få et myokardieinfarkt.

Sammenhængen mellem parodontitis og reumatoid artritis udforskes intenst i disse år, og meget tyder på, at disse to sygdomme, der har en række fælles risikofaktorer og sygdomsmekanismer, er tæt knyttede til hinanden. Flere studier har vist, at patienter med reumatoid artritis har forøget risiko for at få parodontitis, og forløbet ved reumatoid artritis kan forværres, hvis patienterne samtidig har parodontitis. Det er svært på det nuværende grundlag at udtale sig om årsag og virkning; men det er karakteristisk for patienter, der både har reumatoid artritis og parodontitis, at debutalderen for parodontitis gennemsnitligt ligger 16 år tidligere end for reumatoid artritis.

Der er desuden i sporadiske studier påvist sammenhænge mellem parodontitis og følgende tilstande: levercirrose, præterm fødsel, Alzheimers sygdom, Parkinsons sygdom, psoriasis, pneumoni og visse cancerformer. Fx er der påvist forøget risiko for Alzheimer og Parkinson blandt parodontitispatienter, og mødre med parodontitis har dobbelt så stor risiko for at føde for tidligt sammenlignet med mødre uden parodontitis.

Endelig er det for nylig vist, at COVID-19-patienter med parodontitis har mere end tre gange så stor risiko for at blive indlagt på intensivafdeling, godt fire gange så stor risiko for at komme i respirator og næsten ni gange så stor risiko for at dø sammenlignet med COVID-19-patienter uden parodontitis.

Omvendt er det også kendt, at en række systemiske tilstande også kan give anledning til problemer i mundhulen. Det gælder fx Sjögrens syndrom, Crohns sygdom, lichen planus, strålebehandling, kemoterapi, stamcelletransplantation, målrettet terapi med monoklonale antistoffer samt graft-versus-host-sygdom.

Hvordan opstår komorbiditet mellem parodontitis og andre sygdomme?

Nøgleordet ved parodontitis og andre kroniske inflammatoriske tilstande er systemisk lavgraderet inflammation. Både bakterier og inflammationsmediatorer kan via blodbanen spredes fra en parodontal læsion til andre organer og væv. Endvidere kan bakterier fra mundhulen ved aspiration forårsage pneumoni hos ældre og svækkede patienter.

Blandt bakterierne ser Porphyromonas gingivalis ud til at spille en særlig rolle, da den dels kan binde sig til erytrocytter, hvilket letter rejsen rundt i organismen, dels kan krydse blod-hjerne-barrieren og dermed kolonisere hjernevæv, hvilket kan være af betydning ved udvikling af fx Alzheimers sygdom. P. gingivalis er desuden den eneste kendte bakterie, der forårsager citrullinering (en omdannelse af arginin til citrullin, der kan få immunsystemet til at opfatte endogene molekyler som fremmede og udløse et immunrespons).

Blandt de inflammationsfaktorer, der er fælles for parodontitis og en række andre inflammatoriske lidelser (herunder diabetes og aterosklerose), kan nævnes: IL-1, IL-6, IL-8, IL-11, IL-17, TNF , RANKL og MMP. Endvidere ses ved parodontitis forhøjet forekomst af C-reaktivt protein, LDL-kolesterol og triglycerider.

Almindelig aldring medfører forøget tendens til udvikling af inflammation, og det kan være en del af forklaringen på, at komorbiditet især optræder i den ældre del af befolkningen (”inflammaging”).

Kan parodontalbehandling påvirke forløbet af andre sygdomme?

Behandling af én inflammatorisk sygdom påvirker ofte forløbet af andre.

Parodontalbehandling har en klinisk relevant gavnlig effekt på både etableret og nyopstået type-2-diabetes. Bl.a. reduceres langtidsblodsukkerværdien (HbA1c) så meget, at det kan forventes at nedsætte risikoen for dødelig udgang og udvikling af myokardieinfarkt.

Også risikoen for at udvikle iskæmisk hjertesygdom reduceres efter parodontalbehandling. Langtidsstudier viser, at blot en enkelt årlig tandrensning eller en ekstra daglig tandbørstning har en målelig effekt.

Ved reumatoid artritis er der påvist effekter, der går begge veje. Parodontalbehandling reducerer kliniske og biokemiske markører for reumatoid artritis, og behandling af reumatoid artritis kan reducere pochedybden og forbedre fæsteniveauet ved parodontitis.

En nyere dansk undersøgelse har vist, at man på en thoraxkirurgisk afdeling kunne reducere forekomsten af postoperative infektioner og forbruget af antibiotika med 50 % samt signifikant færre indlæggelsesdage ved at sikre, at patienterne børstede tænder fire gange om dagen.

Hvordan udnytter vi den nye indsigt til gavn for patienterne?

I løbet af de to dage var der indlagt to paneldiskussioner om de praktiske og politiske konsekvenser af de påviste sammenhænge mellem parodontitis og andre sygdomme. Der var bred enighed blandt paneldeltagerne om, at den videnskabelige dokumentation for sammenhængene nu har nået et stadie, hvor den ikke længere kan afvises. Mundhulen er en del af kroppen, mundhulesygdomme og sygdomme andre steder i kroppen påvirker hinanden, og odontologisk behandling bidrager til at forbedre den almene sundhed.

I Storbritannien er parodontalbehandling et integreret led i behandlingen af diabetes, og herhjemme opfordrer Diabetesforeningen diabetikere til at søge tandlæge, hvis de konstaterer blødning fra tandkødet. Der er dog mange barrierer for en fuld integration af tandplejen i den øvrige sundhedssektor i Danmark. Fx afholder den høje brugerbetaling hos tandlægen mange patienter fra at få den behandling, de har behov for, hvilket er til skade for deres almene sundhed og desuden forøger den sociale ulighed på sundhedsområdet. Der var dog ikke større tilslutning til et forslag om at mindske brugerbetalingen hos tandlægen ved at indføre en beskeden brugerbetaling andre steder i sundhedssektoren, da nogle frygtede, at dette ville føre til endnu mere ulighed. Flere mente, at den kommende gratis tandpleje for 18-21-årige var et beskedent skridt i den rigtige retning, selv om der måske var andre patientgrupper, der ville have større behov for gratis tandpleje.

Der var enighed om, at det ville være gavnligt, hvis tandlæger og læger frit kunne dele journaler, og flere så et spændende perspektiv i at integrere tandlægeuddannelsen i lægeuddannelsen, så vi i fremtiden ikke uddanner tandlæger, men speciallæger i odontologi.

Desværre var det trods en ihærdig indsats fra arrangørernes side ikke lykkedes at få hverken politikere eller repræsentanter for patientforeninger til at stille op til paneldiskussionerne, hvilket alle paneldeltagere fandt frustrerende. Der var dog bred enighed om, at det er vigtigt at få udbredt budskaberne om sammenhæng mellem sund mund og sund krop til netop interesseorganisationer og beslutningstagere. Derfor skal forskerne fortsætte med at forske og publicere, og Tandlægeforeningen skal fortsætte med at løbe det politiske system på dørene og påpege, at investeringer i tandplejen både redder liv og sparer penge andre steder i sundhedssektoren. Og så håber alle på, at endnu flere ildsjæle vil tage initiativer til forbedring af mundhygiejnen for hospitalsindlagte og plejehjemsbeboere.