Det skal du vide om medicinrelateret osteonekrose i kæberne

Medicinrelateret osteonekrose i kæberne (MRONJ) er en velkendt bivirkning. Diagnosen stilles klinisk og stadieinddeles efter subjektive, objektive og radiologiske fund. MRONJ ses oftest hos patienter, der som led i behandling af enten cancer eller osteoporose får eller har fået medicin, som påvirker knoglevævet (knoglemodulerende medicin). Der er derfor en række forhold, du skal være opmærksom på, når du undersøger og behandler patienter, som modtager knoglemodulerende medicin – både før, under og efter at de har været i behandling. 

1. Lægemidler – knoglemodulerende medicin 

Behandling med knoglemodulerende medicin bliver kategoriseret henholdsvis høj-, adjuverende, eller lavdosisbehandling. Dette afhænger af dosis på præparatet og intervallerne, hvor medicinenbliver administreret. Typisk modtager patienter høj- eller adjuverende dosis indenfor cancerbehandling og lavdosis i forbindelse med behandling af osteoporose. 

Til behandling af patienter med cancer eller osteoporose anvendes ofte: 

• Bisfosfonater (fx Alendronat, Zolendronsyre, Etidronsyre, Ibandronat, Pamidronat, Risedronat): antiresorptive lægemidler til behandling af cancer og osteoporose indbygges i knoglematrixen og har hæmmende effekt på osteoklaster, hæmmer derved knoglenedbrydning. 
• Monoklonale antistoffer – generelt ender præparater ofte på -mab (ofte anvendte medikamenter listet herunder). 
• Denosumab (fx Prolia, XGEVA): Anvendes både til behandling af osteoporose og cancer. Hæmmer osteoklastaktiviteten. 
• Romosozumab (fx Evenity): Beregnet til behandling af osteoporose. Effekt på både osteoklaster og osteoblaster, heraf effekt på knogletætheden. 
• Proteinkinasehæmmere: Relativt stor gruppe af lægemidler til medicinsk behandling af cancer. De generiske navne ender ofte på -lib eller -nib. Blokerer overførslen af signaler på celleoverfladen og hæmmer dermed udvikling og spredning af cancer.

2. Symptomer og kliniske fund 

MRONJ er en klinisk diagnose, hvor alle følgende kriterier skal opfyldes: 

• Patienten skal være i aktuel eller tidligere antiresorptiv behandling og/eller antiangiogenetisk eller immunmodulerende behandling. 
• Patienten skal have blottet kæbeknogle eller knogle, der kan sonderes igennem en intra- eller ekstraoral fistel, og som har persisteret i mere end otte uger.
• Ingen tidligere modtaget stråleterapi mod hoved- og halsregionen eller malign sygdom i kæberne. 

I nogle tilfælde opstår symptomer på MRONJ umiddelbart efter start af den antiresorptive behandling, men oftest viser symptomerne sig først, når patienten har været i behandling i længere tid. MRONJ kan have et varierende symptombillede. Det kan derfor være svært at diagnosticere MRONJ. 

Symptomer: 

• Smerte og/eller tegn på infektion omkring tænder eller kæber ikke relateret til dental eller parodontal sygdom. 
• Blottet knogle hos patienter uden kliniske symptomer eller uden tegn på infektion. 
• Sondérbar knogle gennem intra- eller ekstraoral fistel. 
• Diffust ubehag i kæben. 
  • Følelsesforstyrrelser. 
  • Manglende heling efter tandekstraktion. 
  • Løse tænder, der ikke kan relateres til parodontitis.

 3. Risikofaktorer 

Lægemiddelrelaterede risikofaktorer 

• Den akkumulerede dosis af det antiresorptive præparat. 
• Dosis og interval, hvormed det antiresorptive præparat administreres. 
• Samtidig steroid eller immunmodulerende behandling (fx prednisolon eller methotrexat) samt medicinsk behandling af cancer. 

Lokale risikofaktorer 

• MRONJ ses oftest i underkæben. I hovedparten af tilfældene opstår osteonekrose i kæberne efter fjernelse af tænder.
• Orale infektionstilstande – fx parodontitis/periimplantitis.
• Proteser med manglende eller ringe pasform, som medfører tryksår.
• Dårlig mundhygiejne og/eller tandstatus.
• Eksostoser. 

Systemiske risikofaktorer 

• Rygning. 
• Diabetes. 
• Anæmi. 
• Immunsupprimeret.

4. Behandling 

Hos patienter, som modtager antiresorptiv behandling og dermed er i risiko for udvikling af MRONJ, er det vigtigt at have en regelmæssig kontakt med tandlægen. Forebyggende tandpleje er et af de absolut vigtigste midler til at mindske risikoen for at udvikle MRONJ. 

4.1. Forud for opstart af antiresorptiv behandling 
Foretages af egen tandlæge inden opstart af antiresorptiv behandling. Hvis der foretages oral kirurgi, herunder tandekstraktion, skal mukosal heling sikres inden opstart af antiresorptiv behandling. 

• Klinisk og radiologisk undersøgelse af tænder og kæber. 
• Ekstraktion af ikkebevaringsværdige tænder. 
• Behandling af infektiøse tilstande. 
• Tilpasning af proteser for at minimere risikoen for udvikling af tryksår. 
• Forebyggende behandling (caries, parodontitis).
• Instruktion i mundhygiejne. 
  
  

4.2 Efter opstart af antiresorptiv behandling Cancerpatienter i adjuverende eller højdosisbehandling 

• Kirurgi og tandekstraktion skal finde sted hos en kæbekirurg. 
• Regelmæssig opfølgning hos egen tandlæge/tandplejer, intervallet vurderes hos hver enkelt patient. Almen tandbehandling kan foretages, herunder cariesterapi, protetik, endodonti. 
  
  

Patienter i lavdosisbehandling
Lægemiddelbehandling i op til fire år: 

• Behandling hos tandlæge eller tandplejer kan udføres på sædvanlig vis. Patienten skal informeres om, at der er risiko for komplikationer efter dentoalveolær kirurgi. Mukosal heling bør sikres efter kirurgi, herunder tandekstraktion. 
  
  

Lægemiddelbehandling ud over fire år: 

• Behandling hos tandlæge eller tandplejer kan udføres på sædvanlig vis. Hvis der er behov for kirurgi – herunder tandekstraktion – henvises til en kæbekirurg.