Lær af fejlen:

Har patient forstået budskabet i telefonkonsultationen?

En patient og en klinikassistent går fejl af hinanden i kommunikationen om tandpine i en kindtand. Læs og lær af den utilsigtede hændelse her.

Telefon
Foto: Shutterstock

PATIENTTILFÆLDE:
En patient ringer til tandlægevagten pga. to dages pågående tandpine i en kindtand, som er rodbehandlet for ca. 18 år siden og for tre måneder siden behandlet igen, da tanden var flækket.

Patient og klinikassistent går fejl af hinanden i kommunikationen. Patienten forstår samtalen således, at tandlægevagten ikke har mulighed for at behandle tanden akut, men da der kan være tale om en infektion, skal patienten kontakte lægevagten for at få recept på antibiotikum. Patienten kontakter derfor lægevagten, som afviser at udskrive en recept, da dette ligger udenfor lægevagtens område, medmindre patienten er alment påvirket. Efterfølgende kan patienten ikke komme i kontakt med tandlægevagten igen.

Klinikassistenten har en anden oplevelse af samtalen – hun ved godt, at lægevagten ikke udskriver recept på antibiotikum på baggrund af mistanke om infektion i en tand, og har derfor ifølge hende ikke sagt til patienten, at vedkommende skulle ringe til lægevagten. Ved efterfølgende tilsyn hos egen tandlæge får patienten konstateret betændelse på bagsiden af tanden, og der opstartes behandling med antibiotikum.

LÆRING:
Hændelsen viser, hvor svært det er med kommunikation, og hvorfor det er vigtigt at anvende tjek-svar (på engelsk: closed loop) for at sikre, at budskabet er forstået korrekt af modtager. Ordination af antibiotikum kræver som udgangspunkt fremmøde hos tandlægen. Ved tvivl om plan bør klinikpersonale konferere med tandlægen.

LÆR AF FEJLEN

Siden 2010 har det været lovpligtigt for tandlæger at rapportere utilsigtede hændelser (UTH) til Styrelsen for Patientsikkerhed. I alle fem regioner er der ansat risikomanagere, der arbejder med at øge patientsikkerheden på tandlægeområdet bl.a. ved at drage læring af utilsigtede hændelser og videreformidle denne læring til gavn for andre tandlæger. I samarbejde med regionernes risikomanagere deler vi på denne plads patienttilfælde, som er omskrevet, men baseret på lignende indrapporteringer. Du kan rapportere en UTH på dpsd.dk