Antibiotika ved behandling af akutte odontogene infektioner: Hvornår, hvordan og hvorfor?

1. Baggrund

Sundhedsstyrelsen ønsker i sin fortsat gældende ”Vejledning om ordination af antibiotika”, at indikationerne for, hvornår der bruges antibiotika, strammes.

”Behandlingen skal kunne forventes at sikre mod alvorlige/livstruende forløb eller afkorte sygdomsforløbet væsentligt”. Derudover skal det valgte antibiotikum altid være så smalspektret som muligt og påvirke den normale mikrobiota så lidt som muligt, står der i vejledningen.

Formålet er at mindske udvikling og spredning af resistente bakterier og bevare muligheden for fortsat at kunne behandle patienter med alvorlige infektioner. Dette mål er overordentlig aktuelt, da visse patogene bakterier nu er så resistente, at de kun vanskeligt kan behandles med tilgængelige antibiotika.

Ved alle typer af antibiotikabehandling, selv engangsdoser, ses der resistensudvikling og forandring af den normale mikrobiota i både mundhulen og resten af kroppen, som det kan tage måneder at rette op på. Tandlægens ordinationer spiller således en vigtig rolle for at bevare effektive antibiotika til sygdomsbekæmpelse.

2. Klinik

Akutte infektioner i mundhulen udspringer ofte fra tænder med apikal parodontitis, pericoronitis eller parodontitis i relation til det marginale parodontium. Infektionerne kan fremstå som empyem eller abscesser med pusfyldte, evt. fluktuerende hævelser på gingiva, i sulcus eller ganen. Abscesser kan være ledsaget af kraftige smerter og evt. af påvirket almentilstand med feber, hævede lymfekirtler, trismus og evt. synkebesvær.

3. Behandling

Den kausale behandling af den odontogene infektion er endodontisk behandling, depuration eller evt. ekstraktion afhængigt af lokalisationen af den udløsende infektion.

Den primære behandling af en akut infektion er at skabe drænage ved incision af abscessen eller evt. ved oplukning til rodkanalen eller depuration. Der er ikke kontraindikation mod kirurgisk behandling af inficeret væv. Ved kraftige smerter ordineres analgetika.

4. Indikationer for antibiotika

Antibiotika skal kun ordineres, hvis patienten har påvirket almentilstand, eller hvis der er stor sygdomsudbredelse og/eller risiko for spredning af infektionen intrakranielt eller til mundbund eller svælg. Derudover kan antibiotika komme på tale hos patienter med alvorlig immunsupprimerende sygdom eller behandling.

Behandling med antibiotikum er altid et supplement til den primære og kausale behandling. Kun i sjældne tilfælde, hvor det ikke er muligt at skabe drænage, eller hvor trismus forhindrer incision/kausal behandling, eller hos patienter med nedsat kooperation som fx små børn, kan antibiotika alene udgøre den primære akutte behandling. Fistel, pulpitis eller smerter er ikke i sig selv indikationer for antibiotikabehandling.

5. Valg af antibiotikum

I 2016 udarbejdede en bred arbejdsgruppe under Sundhedsstyrelsen en National klinisk retningslinje (NKR) for ”Brug af antibiotika ved tandlægebehandling”. Her lyder anbefalingen, at ”det er god praksis at anvende penicillin V i kombination med metronidazol ved behandling af odontogene abscesser (tandbylder) hos personer, hvis almentilstand er påvirket af infektionen.

Det samme er gældende ved stor sygdomsudbredelse samt ved risiko for spredning af infektionen. I tilfælde af penicillinallergi erstattes penicillin V og metronidazol med clindamycin.”

Institut for Rationel Farmakoterapi foreslår penicillin V 1 million IE samt metronidazol 500 mg 3 x dgl. i tre dage. Administration tre gange daglig er nødvendigt, da penicillin har en kort halveringstid og er et såkaldt tidsafhængigt antibiotikum. Dvs. at det er afgørende, at koncentrationen af antibiotikum overstiger MIC-værdien (den mindste koncentration af antibiotikum) i mest muligt af behandlingstiden for at forhindre tilvækst af bakterier.

Da der ikke er fundet økonomiske ressourcer til at opdatere Sundhedsstyrelsens retningslinje, er den (i lighed med en lang række andre NKR) på nuværende tidspunkt stemplet ”ikke gældende”. Et forslag til fornyet gennemgang har været, om man i lighed med i Sverige kunne anbefale at indlede behandlingen af ikke specielt alvorlige infektioner med penicillin V alene, og kun ved manglende klinisk effekt efter nogle dage supplere med metronidazol. Der foreligger ikke egentlige videnskabelige undersøgelser, der sammenligner disse administrationsformer; men rationalet er, at i mange tilfælde vil penicillin V alene forstyrre den blandede mikrobiota tilstrækkeligt til at hæmme dens patogene potentiale. Samtidig vil man i langt højere grad efterleve Sundhedsstyrelsens vejledning om at behandle så smalspektret som muligt og dermed bidrage til at begrænse den generelle resistensudvikling i samfundet.