Manglende patientdata på prøve
En patologisk afdeling modtager et prøveglas med en biopsi fra mundslimhinden fra en patient og får ved en fejl ikke skrevet patientdata på PTB.
PATIENTTILFÆLDE
Efter aftale med en afdelingssekretær på patologisk afdeling modtager afdelingen et prøveglas med en biopsi fra mundslimhinden fra en patient. Da patienten hverken har bopæl i Danmark eller et dansk CPR-nummer, oprettes prøven ikke elektronisk. En prøvetagningsblanket (PTB) med en beskrivende tekst om samtalen med patienten vedlægges prøvetagningsbeholderen. Men ved en fejl er der ikke blevet skrevet patientdata på PTB. Rekvirenten kontaktes, og tandlægeklinikken bekræfter patientdata og giver yderligere info til prøvens videre oprettelse. Herefter oprettes prøven på patologisk afdeling.
LÆRING
Der kan hyppigt ske misforståelser ved kommunikation i en travl hverdag. I dette tilfælde kompliceres det yderligere af, at man ikke kan følge den vanlige procedure i forhold til elektronisk rekvisition, og at kommunikationen foregår på tværs af sektorer og fagligheder. Når patientidentifikation og mærkning af prøvemateriale ikke kan udføres på en sædvanlig patientsikker måde, er det særligt vigtigt både at sikre den bedst mulige manuelle udfyldelse af PTB, og at der er en klar aftale om modtagelse af prøvemateriale. Fx ved at bruge Closed loop/Tjek-svar til kommunikation for at sørge for, at budskabet er forstået korrekt af modtageren.
Lær af fejlen
Siden 2010 har det været lovpligtigt for tandlæger at rapportere utilsigtede hændelser (UTH) til Styrelsen for Patientsikkerhed. I alle fem regioner er der ansat risikomanagere, der arbejder med at øge patientsikkerheden på tandlægeområdet bl.a. ved at drage læring af utilsigtede hændelser og videreformidle denne læring til gavn for andre tandlæger. I samarbejde med regionernes risikomanagere deler vi på denne plads patienttilfælde, som er omskrevet, men baseret på lignende indrapporteringer. Du kan rapportere en UTH på dpsd.dk.
