"Vi giver ikke de studerende en facitliste med rigtigt og forkert"

Fra Nazi-tandlægerne under 2. Verdenskrig, der blev beordret til at trække guldet ud af munden på de jødiske Kz-fanger, til de svenske sukkerforsøg på anbragte børn på institutionen Vipeholm i 1950’erne. Begge historier kan du læse i denne måneds blad.

Meget er sket i tandlægefaget de sidste hundrede år. De etiske spilleregler, som tandlæger og andre sundhedspersoner opererer indenfor, har også ændret sig væsentligt. 

I dag kalder vi det et overgreb, når man laver forsøg med mennesker uden deres samtykke. Set med datidens øjne var fx Vipeholm-forsøgene netop blot ’forsøg’, som skulle gavne videnskaben og gøre os klogere. 

Og klogere er vi også blevet. Fx blev tandlægerne efter sukkerforsøgene i 1950’erne bekræftet i, at klistrede kulhydrater fremmer forekomsten af caries. Begrebet ”Fredagsslik” er da også blevet en del af både svenske og danske børnefamiliers ordforråd, netop på baggrund af de udskældte sukkerforsøg.

En akademisk disciplin
I dag lytter man mere til patientens ønsker og behov, og begrebet ’samtykke’ er blevet fast procedure i hele sundhedsvæsnet. Som tandlæge kan man også vælge ikke at sætte en anbefalet behandling i gang, hvis den ikke føles etisk forsvarligt. 

Det var formentlig ikke sket for hundrede år siden.

For at gøre os klogere på etik har Tandlægebladet talt med lektor i filosofi, Rasmus Dyring, ansat ved Afdeling for filosofi og idehistorie under Institut for kultur og samfund ved Aarhus Universitet. 
De seneste ti år har Rasmus Dyring været en af de faste undervisere på Odontologi, og også været med til at forme faget "Grundlæggende Diagnostik og sygdomskontrol 1".

Hvorfor skal tandlægestuderende undervises i etik?
– Alle, der arbejder med mennesker, har brug for viden om etik. Om du er tandlæge, læge, sosu-assistent, pædagog ­eller ansat i en privat virksomhed, hvor du har med mennesker at gøre, er der noget på spil. Men specifikt for tandlæger, der står med fingre, lys og redskaber inde i munden på folk, kræver det særlige etiske kompetencer. Man kan nemt komme til at overtræde folks personlige grænser som tandlæge, så det kræver en særlig sensitivitet og et etisk kompas at arbejde ud fra, siger Rasmus Dyring. 

Netop de etiske og moralske dilemmaer lærer de studerende at navigere i på faget "Grundlæggende Diagnostik og sygdomskontrol". Og selvom fagets titel ikke lugter meget af humaniora, er det netop fagets ambition: at kombinere det kliniske aspekt i tandlægefaget med de humanistiske fag – videnskabsteori, sundhedssociologi og etik.

– Man kan sige, at vi lærer de studerende at blive dygtige håndværkere, der kan diagnosticere og behandle – samtidig med, at de lærer at bruge grundlæggende etik. Etik er ikke bare noget, man har ”med hjemmefra”; det er mere end bare en mavefornemmelse. Etik er en akademisk disciplin, fastslår Rasmus Dyring og fortsætter:
– Viden om etik er en styrkelse af tandlægernes faglighed.

På tandlægeskolen i Aarhus får de studerende et reflektionsrum, hvor de lærer at arbejde med de etiske redskaber: 
– Men vi giver dem ikke en facitliste med rigtigt og forkert. Til gengæld lærer de studerende at sætte ord på hvorfor, det føles forkert. Fx når man som tandlæge står i et etisk dilemma: ”Skal vi sætte den ene eller den anden behandling i gang?”, ”Hvad er mest etisk forsvarligt?”. Her lærer de så at sige: ”Hvis jeg skal kunne forsvare det, skal jeg have et sprog for det.” 

– Det er vigtigt. Ikke mindst i det tværfaglige arbejde på klinikken, pointerer Rasmus Dyring. 

Etiske redskaber
På uddannelsen lærer de studerende at håndtere helt konkrete, dilemmafyldte situationer. Fx hvis man som tandlæge har et barn med særlige behov i stolen. 

Her skal man kunne pege på en behandling, der tager hensyn til barnets behov – og samtidig være lydhør over for forældrene, som kender barnet bedst. For selvom tandlægen har én måde at behandle barnet på, kan der være flere aspekter i, hvad ’det gode’ er.

– Selve situationen kan vi ikke løse med en filosofi, men vi kan prøve at overveje situationen ved at bruge nogle forskellige begreber fra etikkens filosofi, fortæller Rasmus Dyring.

Nogle af de klassiske redskaber, de studerende lærer at bruge, er bl.a. ’nyttetik’ og ’pligtetik’.

– Kigger man på nytteetikken, vil den sige, at man skal gøre det, der skaber mest muligt nytte på bundlinjen. Nytte­etikken opererer efter princippet: ”Det, der er det rigtige at gøre i situationen, som gør mest muligt nytte for flest muligt mennesker – og samtidig gør mindst muligt ulykke og smerte”. Her laver man så en ’nyttekalkyle’, en slags ’cost-benefit’-analyse, som vi kalder det i dag, for at finde ud af, hvilket valg, man skal træffe.

Rasmus Dyring påpeger det dilemmafyldte i, at man som tandlæge måske må gå på kompromis med sin odontologiske fagfaglighed, hvis forældrene kan se, at den anbefalede behandling ikke er godt for barnet eller for familien. Og derfor vil den nytte, der kunne være i at få foretaget indgrebet, ikke være den bedst mulige løsning, hvis man lægger den psykologiske belastning oveni. 

– I ’nyttekalkylen’ vil tandlægen derfor nå frem til, at ”den bedst mulige løsning” ikke altid er den bedste fra et ­mere snævert odontologisk perspektiv. For man kan ikke bare lave et regnestykke, hvis det i sidste ende fører til et overgreb på barnet, fortæller han.

En af de andre klassiske etikker, de studerende lærer at bruge, er ’pligtetikken’. Og hvor nytteetikken sætter fokus på konsekvenserne af en given handling, sætter pligtetikken fokus på handlingen i sig selv. 
Det vigtigste for pligtetikken er derfor den gode vilje og respekten for menneskets medfødte rettigheder og autonomi: 
– Hvis man fx skal lave en behandling på et barn, der skal holdes fast, vil pligtetikken sige, at vi forbryder os mod kroppens ukrænkelighed – og dermed overtræder vi patientens autonomi. Derfor vil tandlægen formentlig fravælge den behandling, der kan virke som et overgreb på barnet. 

Som tandlæge bør man også oplyse om hvad, der sker, hvis man ikke behandler, pointerer Rasmus Dyring. På den måde bliver det et etisk dilemma blot det at overdrage informationen til patienten.

– Hvis man skal tilgodese patientens autonomi, og hvis patienten kun kan træffe valget på en oplyst måde, så er det fagpersonen, der er garant for, at patienten kan udøve sin autonomi og ikke blot træffe et blindt valg, fortæller Rasmus Dyring. 

AI og social ulighed
Hvad kan vi lære fra de humanistiske fag i forhold til de udfordringer, tandlægefaget står overfor?

Spørger vi lektoren fra Aarhus har vi i dag særligt brug for at skæve til sundhedssociologien, når vi taler om den aktuelle debat om social ulighed i Danmark:
– Vi kan ikke bare ændre den sociale ulighed ved et fingerknips, men man kan være opmærksom på det som tandlæge ved at forstå ”det hele menneske” bag munden. Hvis en patient har udfordringer med tandsundheden, skyldes det formentlig ikke blot en mangelfuld viden om sammenhængen mellem tandbørstning og oral sundhed. Der vil ofte være en række personlige og sociale determinanter for oral sundhed på spil. Så for at ændre på sundhedstilstanden, skal vi ind og arbejde med nogle dybereliggende problematikker og motivations­strukturer. 

Rasmus Dyring mener, at de sociologiske og etiske indsigter spiller en vigtig rolle for at komme den sociale ulighed til livs, men at der også skal en strukturel indsats til: fx en ændring i tilskudsordningerne. På klinikkerne kan frontpersonalet imødegå den sociale ulighed ved at have de faglige kompetencer, der skal til, for at møde det hele menneske – og på den måde arbejde for at sikre, at der reelt er lige adgang til sundhedsvæsnet for alle borgere. 

Hvilke etiske overvejelser, mener du, tandlægefaget kommer til at stå overfor i fremtiden?
– I forhold til kunstig intelligens er vi meget opmærksomme på den udvikling, vi ser lige nu. Der er spændende muligheder og redskaber i forhold til diagnostik, hvor kunstig intelligens kan stille en diagnose ud fra et billede, også inden det menneskelige øje kan opfatte det. 

Men bagsiden af det er, ifølge Rasmus Dyring, ikke uproblematisk: 
– For hvad ligger til grund for denne beslutning? Ræsonnementet bag den diagnose, den kunstige intelligens stiller, er ofte en ”black box”. Men vi har brug for ræsonnementet for at kunne træffe de kritiske beslutninger. 

Rasmus Dyring mener, vi skal være varsomme med at lave diagnoser ud fra røntgenbilleder baseret på AI, og peger på et dilemma, tandlæger formentlig vil komme til at møde i nær fremtid: 
– Vi kan forestille os, at en AI ved at trække på enorme dataset, vil kunne opdage en række ikke-dentale sygdomme i fremtiden: Fx at patienten om fem år vil udvikle demens. Hvad gør vi her? Har folk brug for at vide det? Og skal de have den information fra deres tandlæge? Her skal vi have en grundig etisk samtale om, hvad, der er tandlægens ansvar – og hvad, der er relevant for den enkelte at vide.